دانلود پروژه تعیین فراوانی یافته های آزمایشگاهی در كودكان بستری شده با تشخیص مننژیت باكتریال – قسمت چهارم

دانلود پایان نامه

نوع پژوهش:

نوع پژوهش، توصیفی ی ( Cross – Sectional ) می باشد.

روش نمونه گیری:

سرشماری، با مراجعه به بایگانی بیمارستان كودكان فاطمی – سهامیه قم پرونده های كودكان بستری با تشخیص مننژیت باكتریال در سال های 82-79 را جدا نموده و اطلاعات لازم را با استفاده از چك لیست جمع آوری می كنیم.

نکته مهم : برای استفاده از متن کامل تحقیق یا مقاله می توانید فایل ارجینال آن را از پایین صفحه دانلود کنید. سایت ما حاوی تعداد بسیار زیادی مقاله و تحقیق دانشگاهی در رشته های مختلف است که می توانید آن ها را به رایگان دانلود کنید

حجم نمونه:

جامعه آماری با جامعه هدف یكی است.

جامعه پژوهش:

كودكان بستری شده با تشخیص مننژیت باكتریال در بیمارستان كودكان فاطمی – سهامیه قم در سال های 82-79.

متغیرها:

سن، جنس، علت مراجعه، قند خون، تعداد لكوسیت های خون، BUN خون، Cr خون، Na+ خون، K+ خون، Blood Culture مثبت، تعداد لكوسیت های CSF، glc در CSF، Pr در CSF، CSF Culture مثبت.

روش جمع آوری اطلاعات:

چك لیست

روش تجزیه و تحلیل اطلاعات:

با جمع آوری اطلاعات و دسته بندی و تفكیك آنها و استفاده از بسته نرم افزاری SPSS اطلاعات مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد.

نام متغیر نوع مقیاس نقش تعریف عملی واحد
سن كمی پیوسته زمینه ای نسبتی    
جنس كیفی اسمی زمینه ای اسمی دختر یا پسر  
علت مراجعه كیفی اسمی وابسته اسمی    
خون          
WBC كمی گسسته وابسته نسبتی گلبول های سفید خون /تعداد
glc كمی پیوسته وابسته نسبتی میزان گلوكز خون mg/d.lit
BUN كمی پیوسته وابسته نسبتی نیتروژن اوره خون mg/d.lit
Cr كمی پیوسته وابسته نسبتی متابولیت حاصل از متابولیسم عضلانی ml/min
Na+ كمی پیوسته وابسته نسبتی كایتون اصلی خارج سلولی mEq/lit
K+ كمی پیوسته وابسته نسبتی كایتون اصلی داخل سلولی mEq/lit
B/C+ كیفی اسمی وابسته اسمی مثبت یا منفی  
CSF          
WBC كمی گسسته وابسته نسبتی گلبول های سفید مایع مغزی نخاعی /تعداد
Pr كمی پیوسته وابسته نسبتی میزان پروتئین مایع مغزی نخاعی mg/d.lit
glc كمی پیوسته وابسته نسبتی میزان گلوكز مایع مغزی نخاعی mg/d.lit
CSF/C+ كیفی اسمی وابسته اسمی مثبت یا منفی  

 

فصل چهارم: یافته های پژوهش

تعداد 122 نفر مورد آنالیز قرار گرفتند، از این تعداد 50 نفر دختر ( 41% ) و 72 نفر پسر ( 59% ) بودند. نسبت پسر به دختر برابر 43/1 به 1 می باشد نمودار 1.

19 نفر ( 9/15% ) از این بیماران در گروه سنی زیر 2 ماه قرار می گرفتند و 69 نفر (6/56% ) در گروه سنی 2 ماه تا پایان 7 سالگی قرار می گرفتند و 34 نفر (9/27% ) نیز در گروه سنی بالای 7 سال قرار داشتند. نمودار 2.

از 19 نفر گروه سنی زیر 2 ماهگی 4 نفر (1/21% ) دختر و 15 نفر (9/78% ) پسر بودند، از 69 نفر گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی، 31 نفر (9/44% ) دختر و 38 نفر (1/55% ) پسر بودند و از 34 نفر گروه سنی بالای 7 سال، 15 نفر (1/44% ) دختر و 19 نفر (9/55% ) پسر بودند.

در 106 نفر (9/86% ) از این بیماران وجود تب به عنوان یكی از دلایل مراجعه مطرح شده است. تهوع در 75 نفر (5/61% ) جزء علل مراجعه بوده است. استفراغ در 80 نفر (6/65% )، سردرد در 52 نفر (6/42% )، سرفه در 11 نفر (9% )، بی قراری در 6 نفر (9/4% )، تشنج در 8 نفر (6/6% )، بیحالی در 23 نفر (9/18% ) و شیر نخوردن و بی اشتهایی در 10 نفر (2/8% ) از بیماران به عنوان شكایات اصلی مطرح بوده اند.

در گروه سنی زیر 2 ماهگی تب در 4/68% شایعترین دلیل بستری بوده و پس از آن شیر نخوردن در 8/36% بی قراری و بی حالی در 1/21% از بیماران و استفراغ و تشنج در 3/5% از بیماران فراوانترین دلایل بستری بوده است. نمودار 3.

در گروه سنی 2 ماهگی تا پایان 7 سالگی در 64 نفر تب (8/92% ) در 51 نفر ( 9/73 %)

استفراغ، در 47 نفر (1/68% ) تهوع، در 26 نفر (7/37% ) سردرد، در 15 نفر (7/21% )
بی حالی و در 10 نفر (5/14% ) سرفه شایعترین علل مراجعه بوده اند. نمودار 4. تشنج در 5 نفر (2/7% ) و بی قراری در 2 نفر (9/2% ) وجود داشت.

در گروه سنی بالای 7 سال شایعترین دلایل بستری به این شكل بوده است: تب 9 نفر (3/85% )، تهوع و استفراغ 28 نفر (4/82% )، سردرد 26 نفر ( 5/76% )، بی حالی 4 نفر (8/11%)، نمودار 5.

تشنج در 2 نفر (9/5% ) و سرفه در 1 نفر (9/2%) مشاهده شد.

در بررسی قند خون زمان بستری میانگین قندخون در گروه زیر 2 ماه برابر 42/93

( انحراف معیار 67/58 ) با حداقل 29 و حداكثر 251 بود.

در گروه سنی 2 ماهگی تا پایان 7 سالگی میانگین قند خون زمان بستری (36/39 ) 25/112 با میزان حداقل 46 و حداكثر 217 بود.

در گروه سنی بالای 7 سال میانگین قندخون زمان بستری (71/43 ) 68/122 بود كه حداقل آن 78 و حداكثر آن 256 بود.

در كل افراد تنها 2 نفر (6/1%) هیپوگلیسی داشتند كه در گروه سنی زیر 2 ماه قرار داشتند.

در بررسی شمارش لكوسیت های خون میانگین تعداد WBC خون در گروه سنی زیر 2 ماه برابر (103 × 1/6 ) 103 × 74/12 بود كه حداقل آن 103 × 2/4 و حداكثر 103 × 95/2 بود.

در گروه سنی 2 ماهگی تا پایان 7 سالگی میانگین تعداد WBC خون برابر(103 × 19/7 ) 103 × 55/14 می باشد كه حداقل آن 103 × 5/3 و حداكثر آن 103 × 5/32 می باشد.

در گروه سنی بالای 7 سال میانگین تعداد WBC خون برابر (103 ×89/6 )103 × 55/13 با حداقل 103 ×3/6 و حداكثر 103 × 1/33 بوده است.

از كل تعداد كودكان 46 نفر (7/37% ) لكوسیتوز داشتند، از این تعداد 3 نفر (7/16%) در گروه سنی زیر 2 ماهگی، 28 نفر (6/40% ) در گروه سنی 2 ماه تا 7 سالگی و 15 نفر (1/44%) در گروه سنی بالای 7 سال بودند.

میانگین سطح BUN و Cr در گروه اطفال زیر 2 ماه به ترتیب (6/14 )78/29 و (2/2) 24/1 می باشد، حال آنكه در گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی ایندو مقدار به ترتیب (9/17) 98/25 و (65% ) 66/0 و در گروه سنی بالای 7 سال به ترتیب (4/9 ) 35/27 و (17% )64/0 می‌باشد.

در كل جمعیت كودكان مورد بررسی افزایش BUN در 57 مورد (7/46% ) مشخص شده است كه از این تعداد 12 نفر (7/66 % ) در گروه سنی زیر 2 ماه، 28 نفر (8/53% ) در گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی و 17 نفر (4/65% ) جزء گروه كودكان بالای 7 سال بوده اند.

میزان Cr در 28 كودك (9/22% ) افزایش داشت كه 15 نفر (3/83% ) جزء گروه سنی زیر 2 ماه، 8 نفر (16% ) در گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی و 5 نفر (20% ) در گروه سنی بالای 7 سال قرار دارند.

در بررسی الكترولیت ها میانگین سطح Na+ در گروه سنی تا 2 ماهگی (7/4) 38/139 در گروه سنی 2 ماه تا 7 سالگی (4/5 )61/133 و در گروه سنی بالای 7 سال (6) 81/134 بود. 47 مورد (5/38% )در كل جمعیت هیپوناترمی وجود داشت كه 4 مورد (8/3% ) در گروه سنی زیر 2 ماهگی، 30 مورد (8/58% ) در گروه سنی 2 ماه تا 7 سالگی و 13 مورد (50%) درگروه سنی بالای 7 سالگی بودند.

میانگین سطح K+ در گروه سنی تا2 ماهگی (84%) 13/5، در گروه سنی 2ماه تا 7 سالگی (88%) 13/4 و در گروه سنی بالای 7 سالگی (51%) 85/3 بود. 16 مورد(1/13%) هیپوكالمی تعیین شد كه 10نفر (6/19%) در گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی و 6 نفر (1/235 ) در گروه سنی بالای 7 سال قرار داشتند، در گروه زیر 2 ماهگی هیپوكالمی وجود نداشت.

در بررسی نتایج آزمایش كشت خون 54 مورد منفی (2/44% ) گزارش شده و 4 مورد (27/3% ) مثبت گزارش شده كه یك مورد سیترو باكتر، یك مورد پنوموكوك، یك مورد سود و مونا و یك مورد استافیلوكوك بوده است. در 64 مورد (4/52% ) اطلاعاتی ثبت نشده بود.

از این 4 مورد، 2 نفر (3/14% ) در گروه سنی زیر 2 ماهگی، 1 نفر (8/3% ) در گروه سنی 2 ماه تا 7 سالگی و 1 نفر ( 6/5%) در گروه سنی بالای 7 سال بودند.

در بررسی تعداد WBC در CSF در كل 112 مورد (8/91%) مورد افزایش لكوسیت وجود داشت كه 17 نفر (5/89%) در گروه سنی تا 2 ماهگی، 63 نفر (9/96%) در گروه سنی تا 7 سالگی و 32 نفر (100%) در گروه سنی بالای 7 سال قرار داشتند.

(افزایش WBC در گروه سنی اول بیشتر از 30 و در گروه سنی دوم و سوم بیشتر از 4 در نظر گرفته شد) و در تمامی موارد (100%) تعداد نوتروفیل ها 5% تعداد WBC ها بود.

با توجه به این كه اهمیت بررسی glc در CSF به مقایسه نسبت آن با glc خون همزمان بستگی دارد پس ما هم نسبت به گلوگز را بررسی كردیم تا نتایج معنی داری بدست آوریم.

در مجموع در 69 نفر (5/56% ) این نسبت كمتر از 50% بود كه 11 نفر (9/57%) در گروه سنی زیر 2 ماهگی، 39 نفر (9/70% ) در گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی و 19 نفر (1/73%) در گروه سنی بالای 7 سال بودند.

میانگین این نسبت در گروه سنی زیر 2 ماهگی ( 33/37 )28/50، در گروه سنی 2ماهگی تا7 سالگی (68/29 ) 71/37 و در گروه سنی بالای 7 سال (79/25 ) 54/37 بود.

در بررسی میزان پروتئین مایع CSF در گروه سنی زیر 2 ماهگی 10نفر (6/55% ) پروتئین CSF بیشتر از 100 بود.

در گروه سنی 2 ماه تا 7 سالگی 42 نفر (7/62% ) پروتئین بالای 45 و در گروه سنی بالای 7 سال هم 18 نفر (2/56% ) پروتئین بالای 45 داشتند. در مجموع 70 نفر (3/57%) افزایش پروتئین داشتند.

میانگین پروتئین CSF در گروه سنی زیر 2 ماه (2/134 ) 6/131، در گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی (3/183 ) 113 و در گروه سنی بالای 7 سال (5/141 ) 6/126می باشد.

در كشت CSF 6 مورد (9/4% ) مثبت شد كه شامل یك مورد ستیروباكتر، یك مورد E.Coli، یك مورد دیپلوكوك گرم مثبت، یك مورد نایسریا، یك مورد پنوموكوك و یك مورد استرپتوكوك می باشد.

بحث و نتیجه گیری

با بررسی داده‌ها به این نتیجه می رسیم كه مننژیت باكتریال در پسران بیشتر از دختران دیده می شود و بیشترین شیوع را در سنین 2 ماهگی تا 7 سالگی دارد، در بررسی كتب Text هم ذكر شده كه مننژیت چركی در پسران بیشتر از دختران دیده می‌شود و بیشترین شیوع را در سنین 2 ماهگی تا 2 سالگی دارد.

در تابلوی بالینی هنگام مراجعه تب شایعترین دلیل مراجعه بوده بعد از تب در گروه سنی زیر 2 ماهگی شیر نخوردن و بی‌قراری و بیحالی شایعترین علایم بوده اند و در دو گروه سنی بالاتر تهوع، استفراغ و سردرد بعد از تب شایعترین علایم بوده اند. این نتایج با منابع مطابقت دارد بطوریكه ذكر شده در شیر خواران كوچك تحریك پذیری، بیقراری و شیر نخوردن قابل توجه می باشد و معمولاً تب وجود دارد. كودكان بزرگتر ممكن است دچار اغتشاش شعور و كمر درد شوند و معمولاً علائم كرنینگ و برودزینسكی در صورت تشخیص مننژیت باكتریایی وجود دارند. تشنج و اغما ممكن است بروز كنند.

و در جای دیگر ذكر شده عفونت حاد سیستم عصبی مركزی شایعترین علت تب همراه با علایم و نشانه های بیماری سیستم عصبی مركزی در كودكان است.

در بررسی قند خون هنگام مراجعه تغییرات گسترده ای وجود داشته اما میانگین قند خون در هر 3 گروه در محدوده نرمال بوده است و فقط دو نفر هیپوگلسیمی داشتند كه مربوط به گروه سنی زیر 2 ماه بوده كه احتمالاً به علت شیر نخوردن بوده است.

وجود لوكوسیتوز در گروه سنی زیر 2 ماه شاخص مناسبی برای تشخیص مننژیت باكتریال به شمار نرفته حال آنكه در دو گروه سنی بالای 2 ماه حدود نیمی از بیماران لوكوسیتوز واضح داشته اند.

نكته قابل توجه این است كه در 101 نفر (7/82%) تعداد نوتروفیل ها 50% تعداد WBCها را تشكیل می دهد كه 17 نفر (7/89%) در گروه سنی زیر 2 ماهگی، 58 نفر (84%) در گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی و 26 نفر (4/76%) در گروه سنی بالای 7 سال قرار دارند. در كتب منابع در تشخیص مننژیت باكتریال اشاره ای به WBC در خون نشده زیرا معیار اصلی تشخیص براساس آنالیز مایع CSF است.

میانگین سطح BUN و Cr در گروه سنی زیر 2 ماه در محدوده بالاتر از سطح طبیعی بوده ولی در دو گروه سنی دیگر میانگین سطح BUN و Cr در محدوده قابل قبول قرار داشتند، در این مورد مطالعه مشابهی انجام نشده است.

هایپوناترمی و هایپوكالمی در گروه های سنی بالای 2 ماه یافته نسبتاً شایعی به شمار می‌رود، در حالیكه در گروه سنی زیر 2 ماه این الكترولیت ها در محدوده نرمال قرار داشتند. در مورد هایپوكالمی در كتب منابع و مقالات اشاره ای نشده اما هایپوناترمی بسیار مهم تلقی شده است و علت آن ایجاد سندرم ترشح نامتناسب هورمون آنتی دیورتیك (SIADH) است كه باعث احتباس بیش از حد مایع و افزایش خطر ازدیاد فشار داخل جمجه می شود و در میزان مایع درمانی نقش بسزایی دارد. میزان ایجاد این سندرم در 50-30 درصد بیماران مشخص شده است. (1و2)

ارزش كشت خون در این بررسی در تایید تشخیص مننژیت بسیار ضعیف بوده چون برای (4/52%) 64 مورد هیچ گونه اطلاعاتی ثبت نشده و از طرفی در سایر موارد (2/44%) 54 مورد منفی و تنها (27/3%) 4 مورد مثبت ذكر شده است. براساس منابع كشت خون در 90-50 درصد بیماران مثبت است.

در بررسی لكوسیت های CSF به این نتیجه رسیدیم كه این متغیر از ارزش تشخیصی بالایی برخوردار است و این ارزش با بالا رفتن سن بیشتر می شود بطوریكه در گروه سنی بالای 7 سال 100% موارد لكوسیت افزایش یافته است، و در همین بررسی باز به این نتیجه رسیدیم كه در 7/87% موارد نوتروفیل بیش از 50% تعداد لكوسیت های CSF را تشكیل می دهد. البته در 4/2% موارد هم اطلاعاتی در مورد درصد نوتروفیل CSF نداشتیم. در 9/9% موارد باقی مانده یا از نوع مننژیت TB بوده‌اند یا كشت و اسمیر مثبت داشته اند و یا تشخیص صرفاً براساس پاسخ به درمان بوده است.

در منابع هم ذكرشده كه در مننژیت باكتریایی حاد تعدادWBC درCSF 60000-100 (2) و در جای دیگر 1000-100 (1) می باشد كه PMNها اغلب آن را تشكیل می دهند. در مننژیت باكتریایی بد درمان شده تعداد 10000-1 (2) و در جای دیگر 10000-5 (1) كه معمولاً PMNها غالب هستند ولی اگر درمان برای مدت طولانی باشد، مونونوكلئرها غالب هستند. در مننژیت سلی هم تعداد 500-10 كه ابتدا اغلب پلی مورفونوكلئر و سپس اغلب لنفوسیت و منوسیت هستند.

در بررسی نسبت گلوكز CSF به گلوكز خون شاخص نسبتاً خوبی برای تشخیص به شمار می رود و این نسبت با افزایش سن ارزش بیشتری می یابد به نحوی كه در گروه سنی بالای 7 سال، 1/73% نسبت كمتر از 50% و 3/92% نسبت كمتر از 60% داشته اند. براساس كتب مرجع هم گلوكز CSF كاهش می یابد و معمولاً زیر 40 (كمتر از 50% گلوكز سرم) می رسد (1)و(2). در جای دیگری ذكر شده كه هیپوگلیكوراشی (كاهش سطح گلوكز مایع مغزی نخاعی) ناشی از كاهش انتقال glc توسط بافت مغزی می‌باشد(1). میزان گلوكز نرمال در سنین 4-0 هفتگی در مایع CSF mg/dL1046 می باشد (1).

بررسی میزان پروتئین CSF هم یافته با ارزشی در تشخیص است زیرا 3/57% افزایش پروتئین CSF را نشان می دهند، البته شاید بتوان با تغییر معیار افزایش پروتئین به نتیجه قطعی تری رسید.

براساس كتب مرجع میزان پروتئین CSF در مننژیت باكتریایی حادmg/dL500-100 و در مننژیت باكتریایی بد درمان شده 100 یا بیشتر است. میزان پروتئین در CSF نوزاد سالم mg/dL4584 است. (1)و(2)

افزایش سطح پروتئین مایع مغزی نخاعی تا حدی به علت افزایش نفوذپذیری عروق سدخونی- مغزی و فقدان مایع آلبومین مویرگ ها و وریدهایی است كه از فضای زیر سخت شامه رد می شوند. ترانسودای ممتد ممكن است منجر به تجمع مایع در فضای زیر سخت شامه گردد كه معمولاً در مرحله بعدی مننژیت حاد باكتریایی دیده می شود(1).

در مورد كشت CSF همانند كشت خون نتایج خوبی نداشتیم كه احتمالاً به علت پایین بودن دقت كار آزمایشگاه و درمان ناقص آنتی بیوتیكی می باشد، در كل 9/4% كشت مثبت و 9/77% كشت منفی گزارش شده بود. در منابع آمده كه كشت CSF در 80-70 درصد بیماران مثبت است (4).

در رنگ آمیزی نمونه های CSF هم تنها 14 مورد (4/11%) میكروارگانیسم مشاهده شده بود و براساس منابع رنگ آمیزی گرم CSF در بسیاری از بیماران (90-70%) مبتلا به مننژیت باكتریایی مثبت است(1).

با توجه به این نتایج تب علامت بسیار مهمی در طب اطفال می باشد و همراه بودن آن با سایر علائم كه البته برحسب سن متفاوت هستند می تواند كه علامت هشدار دهنده‌ای باشد تا تشخیص مننژیت باكتریال از نظر دور نماند. از طرف دیگر در میان یافته های آزمایشگاهی در این بررسی CSF در مقام بالاتری نسبت به خون قرار دارد به خصوص با ارجحیت Neut در CSF و همین طور در CSF نسبت به قند خون همزمان.

در یافته های آزمایشگاهی خون هم مهمترین نكته لوكوسیتوز با ارجحیت Neut می‌باشد.

البته نتایج كشت خون و CSF در مقایسه با مقادیر ذكر شده در منابع تفاوت فاحشی دارد كه احتمالاً ناشی از عدم دقت و كارآیی لازم در منابع آزمایشگاهی بیمارستان می باشد و نیاز به بررسی دارد زیرا در نهایت شروع داروی انتخابی و درمان دقیق براساس این یافته هاست.

پیشنهادات

با توجه به این كه نتایج آزمایشگاهی كشت و اسمیر تفاوت زیادی با كتب Text و مراجع دارد و پیشنهاد می شود بررسی شود كه علت این تفاوت چیست؟ آیا كمبود و نقصان در تجهیزات آزمایشگاهی است یاروش انجام كار در آزمایشگاه مشكل دارد.

از سوی دیگربه نظر می رسد بتوان با تغییر معیارهایی برای تعریف متغیرها به نتایج جالبی رسید. برای رسیدن به معیارهای جدید نیاز است كه همین تحقیق در زمان طولانیتر و در جمعیت های متفاوت صورت گیرد و با كنار هم قراردادن نتایج معیارهای جدیدی مثلا برای افزایش پروتئین و یا كاهش گلوكز CFS تعریف كرد.

در آخر توصیه می شود كه تمامی دانشجویان در كارگاه روش تحقیق با برنامه SPSS وچگونگی آن آشنایی كامل پیدا كنند.

برای دیدن قسمت های دیگر این تحقیق لطفا” از منوی جستجوی سایت که در قسمت بالا قرار دارد استفاده کنید. یا از منوی سایت، فایل های دسته بندی رشته مورد نظر خود را ببینید.

با فرمت ورد

Leave a comment