بررسی اثربخشی راهبردهای مقابله ای برفشار روانی

بیماری اسکیزوفرنیا و اختلال دوقطبی بیماری های مزمن و ناتوان کننده ای هستند که می‌توانند منجر به افت پیش رونده در ارتباطات اجتماعی (انزوای اجتماعی) و شغل شوند و اکثر حوزه های زندگی فرد را کاملاً متأثر نمایند. شیوع مادام العمر بیماری اسکیزوفرنیا حدود 1 درصد است و در کلیه جوامع و مناطق جغرافیایی دیده می‌شود (کاپلان و سادوک، 2003). شیوع مادام العمر اختلال دو قطبی نوع I هم در حد 1 درصد است که مشابه اسکیزوفرنیا است (کاپلان و سادوک، 2003).
مراقبین چنین بیمارانی اغلب فشارهای زیادی را در سازش با علایم بیمار خود تجربه می‌کنند. افزایش فشار مراقبین عواقب متعددی از جمله انزوای خانواده، قطع امید از حمایت های اجتماعی و مراقبت ناکافی از بیمار و در نهایت رها کردن بیمار و تشدید پدیده بیماران روانی بی خانمان را در پی خواهد داشت (بیگل و همکاران، 1994). فشار بالا در مراقبان همراه با سطح بالایی از هیجانهای ابراز شده (HEE) احتمال عود و بستری مجدد را اقزایش می‌دهد (بولزلاف و همکاران، 1998). افزایش فشار بر مراقبان باعث کاهش سطح سلامت روانی و افزایش احمال بروز اختلالات روانی در آنها می‌شود به گونه ای که در برخی مطالعات اختلالات روانی در 41 درصد مراقبان گزارش شده است. (صالح ، 1994 به نقل از ملکوتی و همکاران، 1376).
افسردگی، اضطراب، اختلالات انطباقی و نورآستونی از موارد شایع این اختلالات است. بالا بودن فشار در مراقبان به نوبه خود باعث شدت یافتن بیماری در دوره حاد و نیز علایم باقی مانده در مرحله کنترل بیماری می‌گردد (پرلیک و همکاران، 2001). در بررسی ای که توسط وب و همکاران در سال 1997 صورت گرفت نشان داده شده است که چندین فاکتور روی مراقب بیمار روانی در ارتباط با مراقبت از وی موثر است که شامل برآورد شناختی مراقب، راهبردهای مقابله ای و حمایت اجتماعی می‌باشد. همین طور بررسی ارتباط بین این فاکتورها و فشار ذهنی و تندرستی مراقبین نشان داده است که سطوح بالای فشار ذهنی (سابجکتیو) با موارد زیر ارتباط دارد: 1- فرکانس بیشتر رفتارهای علامتی مثبت و منفی 2- تمایل به بکارگیری راهبردهای مقابله ای مبتنی بر حل مسأله در مواجهه با رفتارهای علامتی منفی 3- تمایل به بکار نگرفتن راهبردهای مقابله ای مبتنی بر حل مسأله در برخورد با رفتارهای علامتی مثبت.
فالون و همکاران (1986) دریافتند که مراقبینی که از رویکردهای مسأله مدار استفاده می‌کنند فشار کمتر و سازگاری بیشتری از خود نشان می‌دهند. در کشور ما برای مراقبت از بیماران روانی شدید و مزمن خانواده نقش محوری ای را ایفا می‌کند و با توجه به تدوین برنامه ساماندهی بیماران روانی در برنامه توسعه، ارزیابی عوامل فشارزا در مراقبین ایرانی و نقش سبک های مقابله ای آنها می‌تواند در برنامه ریزی ملی بهداشت روانی مفید واقع گردد. از طرف دیگر با توجه به کمبود پژوهش‌ها در این خصوص پژوهش حاضر می‌تواند اهمین بسزایی در این زمینه داشته باشد اما هنوز سوالات زیادی مطرح است که پاسخی به انها داده نشده است از جمله این که آیا فشار در همه به یک اندازه است؟ (در شرایط برابر) و آیا نژاد، فرهنگ، سن و جنس در فشار می‌تواند تأثیر قابل ملاحظه و قابل اندازه گیری ای داشته باشد و آیا در مراقبین ایرانی هم همان فاکتورهای ذکر شده موثر است؟
1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق
مشهورترین تعریف سلامت در نظامنامه سازمان بهداشت جهانی به شرح زیر صورت گرفته است. سلامت حالت كامل آسایش و كامیابی زیستی، روانی و اجتماعی است و صرف فقدان بیماری و معلولیت (ناتوانی) سلامت نیست ابعاد مثبت و منفی این تعریف بوسیله داونی و همكاران (1996) مورد ملاحظه قرار گرفته است.
در قسمت اول این تعریف آنها اعتقاد دارند كه سلامت به مثابه یك مفهوم مثبت نگریسته می‌شود (كیفیت مثبت: آسایش و بهزیستی) در قسمت دوم تعریف سلامت در بعد منفی به مثابه فقدان بیماری و معلولیت نگریسته می‌شود با در نظر گرفتن هر دو بعد، تعریف این مطلب را می‌رساند كه سلامت حقیقی هم شامل پیشگیری از نابهنجاری و بیماری (مثل ناخوشی، زخم، بیماری) و نیز ارتقای سلامت مثبت است كه این امر (ارتقای سلامت مثبت) خیلی مورد غفلت قرار گرفته است.
خانواده جایگاه مهمی در رشد شخصیت افراد دارد. اغلب افراد دچار مشکلات مختلف شخصیتی و روانی که فاقد بهداشت و سلامت روانی هستند از خانواده‌های ناسالم برخاسته‌اند. از اینرو در تامین بهداشت روانی افراد خانواده جایگاهی مهمی دارد و ضروری است راهکارهای مناسب در تامین بهداشت روانی خانواده شناسایی و به مرحله اجرا گذارده شود. در این راستا ضروریست عواملی که مخل بهداشت روانی خانواده‌ها هستند شناسایی و روشهای مقابله با آنها توصیه گردد. روشن است عدم تامین بهداشت روانی خانواده، تلاشهای فردی برای رسیدن به اهداف و پیشرفتهای فردی و اجتماعی را با مانع روبرو خواهد ساخت.
مراقبین و خانواده ها، نقش مراقب اولیه بیماران روانی مزمن بر عهده دارند و شناسایی فاکتورهای فشارزا و درک نیازهای آنها از اولویت بالایی برخوردار است و تجربیات استرس زای فراوانی که در امر مراقبت این بیماران تجربه می‌کنند آنها را مستعد ابتلای به اختلالات روانی می‌کند. از طرف دیگر مدل استرس – مقابله – بیماری بر نقش راهبرد مقابله ای بین استرس و بیماری تأکید می‌کند (گری ، 2002). بنا بر این شناسایی راهبردهای مقابله ای که با احساس فشار کمتر و پیامدهای منفی آن همراه اند ضروری به نظر می‌رسد و با آموزش این راهبردها می‌توان باعث ارتقای سلامت روان مراقبین گردید. با بررسی متن معلوم گردیده که میزان فشار با بکار گیری سبک های مقابله ای مسأله دار کاهش یافته و راهبردهای مقابله ای هیجان مدار غیرموثر اند و یا میزان فشار را افزایش می‌دهند. این پژوهش جهت بررسی مقایسه ای میزان فشار در مراقبین بیماران مزمن اسکیزوفرنیک در مقایسه با بیماران مزمن دوقطبی و راهبردهای مقابله ای آنها طراحی گردیده است.
1-4 اهداف تحقیق
اهداف کلی:
تعیین میزان فشار وارده بر مراقبان بیماران مزمن اسکیزوفرنی و بیماران مزمن دوقطبی و ارتباط آن با راهکارهای مقابله ای.
اهداف جزیی:
1. تعیین میزان فشار وارده بر مراقبان بیماران مزمن اسکیزوفرنی.
2. تعیین میزان فشار وارده بر مراقبان بیماران مزمن دوقطبی.
3. سنجش فشار (عینی – ذهنی) وارده بر مراقبین بیماران مزمن اسکیزوفرنی.
4. سنجش فشار (عینی – ذهنی) وارده بر مراقبین بیماران مزمن دوقطبی.
5. شناخت ارتباط بکارگیری هر کدام از راهبردهای مقابله ای با میزان فشار در مراقبین ببیماران مزمن اسکیزوفرنی.
6. شناخت ارتباط بکارگیری هر کدام از راهبردهای مقابله ای با میزان فشار در مراقبین ببیماران مزمن دوقطبی.
1- 5فرضیه های تحقیق
1. بین بکارگیری راهبردهای مقابله ای متمرکز بر مسأله و فشار (وارده بر مراقبین اسکیزوفرنیک مزمن ارتباط وجود دارد.
2. بین بکارگیری راهبردهای مقابله ای هیجان مدار و فشار وارده بر مراقبان اسکیزوفرنیک مزمن ارتباط وجود دارد.
3. بین بکارگیری راهبردهای مقابله ای کمتر مفید و غیرموثر و فشار وارده بر مراقبان اسکیزوفرنیک مزمن ارتباط وجود دارد.
4. بین بکارگیری راهبردهای مقابله ای متمرکز بر مسأاله و فشار وارده بر مراقبان دوقطبی مزمن ارتباط وجود دارد.
5. بین بکارگیری راهبردهای مقابله ای هیجان مدار و فشار وارده بر مراقبان دوقطبی مزمن ارتباط وجود دارد.
6. بین بکارگیری راهبردهای مقابله ای کمتر مفید و غیرموثر و فشار وارده بر مراقبان دوقطبی مزمن ارتباط مستقیم و معناداری وجود دارد.
7. آیا فشار مراقبین بیماران اسکیزوفرنیک از مراقبان بیماران دوقطبی بیشتر است؟
8. مراقبان بیماران مزمن اسکیزوفرنیک چه میزان فشار را تجربه می‌کنند؟
9. مراقبان بیماران مزمن دوقطبی چه میزان فشار را تجربه می‌کنند؟
10. کدام یک از منابع فشار (عینی – ذهنی) مراقبان بیماران مزمن اسکیزوفرنیک برجسته تر است؟
11. کدام یک از منابع فشار (عینی – ذهنی) مراقبان بیماران مزمن دوقطبی برجسته تر است؟
1-6 تعریف اصطلاحات و واژه ها
1. فشار مراقب: تأثیر منفی ناشی از زندگی کردن با یک بیمار روانی مزمن است و این تأثیر در واقع بر روی مراقب می‌باشد. این فشار به دو دسته عینی و ذهنی تقسیم می‌شود. دسته اول شامل تأثیرات مشهود مثل از دست دادن درآمد و شغل می‌باشد و دسته دوم شامل تأثیرات روانی منفی بر روی مراقب است (وب و همکاران، 1997). در پژوهش حاضر شامل نمره ای است که فرد در مقیاس فشار وارد بر خانواده (FBIS) به دست می‌آورد.
2. راهبرد مقابله ای : به معنای مدارا کردن، کنار آمدن و برخورد موفقیت آمیز با مشکل تعریف شده است (فرهنگ جامع روانشناسی – روانپزشکی، پورافکاری، 1373) و بر چهار دسته تقسیم گردیده است. شامل روش مقابله ای متمرکز بر حل مسأله، روش مقابله ای هیجان مدار، روش مقابله ای کمتر مفید و روش مقابله ای غیر موثر. در پژوهش حاضر دو نوع آخر (کمتر مفید و غیر موثر) یکجا ارزیابی شده و به صورت روش کمتر مفید – غیر موثر نام برده شده است. راهبرد مقابله ای شامل نمره ای است که فرد در چک لیست مهارت های مقابله ای کارور، اسکیر و وینتراب (1989) به دست می‌آورد.
3. بیمار اسکیزوفرنیک مزمن: بیماری است که بر اساس ملاک های تشخیصی DSM. 5تشخیص فوق را توسط روانپزشک دریافت نموده و بیش از دو سال از شیوع بیماری وی گذشته باشد.
4. بیمار دوقطبی مزمن: بیماری است که بر اساس ملاک های تشخیصی 5-DSM این تشخیص را توسط روانپزشک دریافت کرده و بیش از دو سال از شیوع بیماری وی گذشته باشد.
5. مراقب : کسی است که در خانواده اطرافیان بیشترین سهم را در مراقبت از بیمار دارد که می‌تواند شامل پدر، مادر، همسر، فرزند، خواهر، برادر و یا فرد دیگری باشد و در این پژوهش به عنوان مراقب محسوب می‌گردد.

فصل دوم: ادبیات پژوهش
2-1 اختلال روانی
اختلال روانی را می‌توان یك سندرم یا الگوی رفتاری دانست كه با احساس ناراحتی یا ناتوانی (تخریب در یك یا چند زمینه‌ی كاركردی) همراه است. همچنین سندرم نباید فقط پاسخی قابل انتظار و تایید شده از نظر اجتماعی نسبت به یك رویداد خاص، نظیر مرگ یك فرد عزیز باشد. مطابق تعریف IRـ IVـ DSM رفتارهای انحرافی (مثلا از نظر سیاسی، مذهبی یا جنسی) و تعارض‌هایی كه در درجۀ اول بین خود و اجتماع وجود دارد، اختلال روانی شمرده نمی‌شوند (کاپلان و سادوک ، 2000، به نقل از رضایی).
DSM-V اختلال روانی را بدین گونه تعریف كرده است: «هر اختلال روانی به عنوان نشانگان یا الگوی رفتاری یا روانی قابل ملاحظه بالینی در نظر گرفته شده است كه در یك فرد ظاهر می‌وشد و با ناراحتی فعلی یا ناتوانی و یا از دست دادن آزادی ارتباط دارد. بعلاوه این نشانگان یا الگو نباید در واكنش به رویداد خاصی باشد كه از لحاظ فرهنگی موجه و مورد انتظار است مانند مرگ یك فرد محبوب، علت اولیه این اختلال هر چه باشد باید آن را در حال حاضر به عنوان جلوه كژكاری رفتاری-روانی یا زیستی در فرد تلقی كرد. رفتار انحرافی و تعارضهایی كه به طور عمده میان فرد و جامعه بروز می‌كند در صورتی اختلال- روانی تلقی می‌شوند كه همانگونه كه به آن اشاره شد نشانه ای از یك كژ رفتاری در فرد باشند» (کالاهان ، 1991 به نقل از پورافکاری).
«اختلال روانی سندرم (یا مجموعه ای از رفتارهایی نابهنجار) كه با ناراحتی، ناتوانی یا افزایش خطر بروز مشكلات همراه است» (کامپتون ، به نقل از نیکخو1991). در این تعاریف چند نكته مهم وجود دارد:
1. سندرم (مجموعه ای از رفتارهای نابهنجار) باید با ناراحتی، ناتوانی یا افزایش خطر بروز برخی مشكلات توام باشد؛ 2. اختلال روانی معرف بدكاری در فرد است؛ 3. تمام رفتارهای انحرافی یا تعارض‌های فرد با جامعه، علامت بیماری روانی نیستند.
2-2 طبقه بندی اختلال‌های روانی
در DSM-5 دو تعریف تجدید نظر شده از اختلال روانی ارائه شده است، اما تاكنون هیچ یك از این دو تعریف مورد پذیرش گروه كاری DSM-5 قرار نگرفته است. در تعریف نخست اشتین و همكاران (2010) اختلال روانی را به عنوان الگو یا نشانگان روان‌شناختی یا رفتاری كه در فرد رخ می‌دهد مطرح می‌كنند. این الگو یا نشانگان منعكس كنندۀ یك بدكاركردی روان‌شناختی زیربنایی است و پیامدهای آن ناتوانی (برای مثال تخریب در یك یا چند حوزۀ مهم از كاركرد) یا پریشانی (برای مثال یك نشانۀ دردناك) بالینی معنادار است. این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان (برای مثال از دست دادن فرد مورد علاقه) یا پاسخ فرهنگی تأیید شده به یك رویداد خاص باشند (برای مثال حالت‌های خلسه در آیین‌های مذهبی) و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض با جامعه نیستند. در تعریف دوم، گروه مطالعاتی DSM-5 در زمینۀ ارزیابی اختلال و ناتوانی نیز در ملاك اول خود اختلال روانی را الگو یا نشانگان روان‌شناختی و رفتاری معرفی می‌كند كه در فرد رخ می‌دهند. این الگو مبتنی بر نقصان یا مشكل در یك یا چند حوزه از كاركرد روانی شامل كاركرد عمومی (برای مثال هشیاری، جهت‌یابی، هوش یا مزاج) یا كاركردهای اختصاصی (برای مثال توجه، حافظه، هیجان، ادراك و تفكر) است، اما محدود به این حوزه‌ها نیست. این نشانگان نباید پاسخی قابل انتظار به یك عامل استرس‌زای عمومی، فقدان یا پاسخ فرهنگی تأیید شده به یك رویداد خاص باشند و اساساً ناشی از انحراف اجتماعی یا تعارض فرد با جامعه نیستند.(گنجی،1393)
گروه كاری DSM-5، اختلالات روانی را در 20 طبقۀ تشخیصی شامل:
1. اختلالات عصبی- رشدی 2. اختلالات طیف اسكیزوفرنی و سایر اختلالات سایكوتیك
3. اختلالات دو قطبی و اختلالات مرتبط با آن 4. اختلالات افسردگی 5. اختلالات اضطرابی
6. اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن 7. اختلالات مرتبط با ضربه و عوامل تنش‌زا
8. اختلالات تجزیه‌ای 9. اختلالات علائم بدنی 10. اختلالات تغذیه و خوردن 11. اختلالات دفعی
12. اختلالات خواب- بیداری 13. اختلالات كنشی جنسی 14. ملال جنسی
15. اختلالات رفتار ایذایی، كنترل تكانه و سلوك 16. اختلالات اعتیادی و مصرف مواد
17. اختلالات عصبی- شناختی 18. اختلالات شخصیت 19. نابهنجاری‌های جنسی (گنجی،1393)
2-3 اختلال روانی مزمن
شامل گروهی از بیماری‌ها هستند که اولاً «مزمن» هستند زیرا در طول زمان پایدار با مراجعه هستند ثانیاً «روانی» هستند زیرا مغز، عواطف و احساسات و رفتار را تحت تاثیر قرار می‌دهند و در نهایت توانایی فرد را برای انجام وظایف اساسی اجتماعی، فردی یا شغلی کم می‌کنند. آنها «بیماری» هستند زیرا همانند سایر بیماری‌ها توسط اختلالات جسمانی، عدم تعادل شیمیایی، مشکلات نورولوژیکال و یا اختلالات روانی-اجتماعی ایجاد می‌شوند. «بیماری مزمن روانی» شامل عقب ماندگی ذهنی، اعتیاد و یا استرس نمی باشد، اما بیماری‌های بیوشیمیایی مغز را که علت ژنتیک دارند، شامل می‌شوند. این بیماری‌ها مشکلاتی را ایجاد می‌کنند تخمین زده می‌شود که از هر چهار خانواده، یک خانواده بیمار روانی دارند. این بدان معناست که بطور متوسط از هر 100 خانوار 25 تای آنها حضور بیمار روانی را در خانۀ خود تجربه می‌کنند. تشخیص اسکیزوفرنیا، سالیانه بطور متوسط تقریبا به صد هزار نفر تعلق می‌گیرد. سه چهارم افراد اسکیزوفرنیک در سن 25-16 سالگی مبتلا می‌شوند. ) هالجین و ویتبورن به نقل از سید محمدی1382).
تمایل به درمان مبتنی بر جامعۀ بیماران مزمن روانی نیازمند برنامه‌هایی برای این بیماران است تا بتوان اعتماد به نفس و مهارت‌های زندگی مستقلانه را به آنها آموخت. (سایت اینترنتی انجمن ملی تحقیق پیرامون اسکیزوفرنیا و افسردگی )
2-3 اختلال اسکیزوفرنیا
بیماری مزمن و ناتوان کننده ای است که تقریباً یک درصد کل جمعیت را تشکیل می‌دهد معمولاً قبل از 25 سالگی شروع می‌شود، در تمام عمر ادامه می‌یابد و تمام طبقات اجتماعی را در بر می‌گیرد. هم بیماران و هم خانواده‌ها و مراقبین آنها از مراقبت ناکافی و طرد اجتماعی آنها در رنج و عذاب هستد. اگرچه این بیماری به صورت بیماری واحدی در نظر گرفته می‌شود. ولی شامل گروهی از اختلالات با ایتولوژی متفاوت می‌باشد و شامل بیمارانی است که تظاهرات کلینیکی، پاسخ به درمان و سیر بیماری متفاوتی دارند (ساراسون و ساراسون ، به نقل از :نجاریان، اصغری مقدم، دهقانی، 1371).
امیل کرپلین اصطلاح demence precoce مورل را به dementia precox ترجمه کرد که شامل روند شناختی (دمانس) با شروع زودرس (precox) بیماری می‌باشد. او گفت چنین بیمارانی سیر طولانی مدت رو به اضمحلالی دارند و علایم شایع آنها هذیان‌ها و توهمات است.
بلوبر اصطلاح اسکیزوفرنیا را جایگزین dementia precox کرد و از ان به بعد این اصطلاح مقبولیت جهانی یافت (ساراسون و ساراسون، به نقل از: نجاریان، اصغری مقدم، دهقانی 1371).
2-3-1 اپیدمیولوژی
شیوع مادام العمر آن یک درصد است. شیوع آن در مردان و زنان برابر است اما سن شیوع بیماری بر اساس جنسیت متفاوت است. در مردان زودتر از زنان شروع می‌شود. سن شروع در مردان 25-15 و برای زنان 35-25 سالگی است. بنابراین 90 درصد از بیماران اسکیزوفرنیک سن بین 55-15 سال دارند (ساراسون و ساراسون، به نقل از: نجاریان، م اصغری مقدم، دهقانی، 1371).
2-3-2 عوامل اقتصادی – اجتماعی و فرهنگی
اسکیزوفرنیا در تمام فرهنگ‌ها و گروهای اجتماعی – اقتصادی وجود دارد. شیوع بالاتر اسکیزوفرنیا در طبقات اجتماعی – اقتصادی پایین با فرضیات رانش رو به پایین و علیت اجتماعی توضیح داده شده است. (ساراسون و ساراسون،

Leave a comment