دانلود پروژه رشته پزشکی در مورد بیماری ترومای چشمی – قسمت چهارم

دانلود پایان نامه

بحث :

در این مطالعه جهت بررسی انواع فلج اعصاب حركتی چشم بهمراه ضایعات چشمی همراه در ترومای سر ، بیماران بستری در بخش جراحی اعصاب بیمارستان شهید رهنمون یزد با توجه به شرح حال و معاینه و تكمیل پرسشنامه انجام شد .

مطالعه بر روی 300 بیمار صورت گرفت كه از این تعداد 242 بیمار مرد (1/81%) و 58 بیمار زن (9/18%) بوده اند كه از نظر تعداد و درصد با مطالعات انجام شده قبلی ، مشابهت بالایی دارد .

نکته مهم : برای استفاده از متن کامل تحقیق یا مقاله می توانید فایل ارجینال آن را از پایین صفحه دانلود کنید. سایت ما حاوی تعداد بسیار زیادی مقاله و تحقیق دانشگاهی در رشته های مختلف است که می توانید آن ها را به رایگان دانلود کنید

در مطالعه ای كه توسط Pelletier و همكارانش روی 127 مورد ضربه مغزی انجام شده است .81% بیماران را مردان و 19% را زنان تشكیل می دادند .(9)

سن افراد معاینه شده از 1 تا 87 سال با میانگین سنی 46 سال بود و بیشترین گروه سنی بستری شده در بخش ، گروه 44-30 سال می باشد . بیماران بستری در بخش جراحی مغز و اعصاب ، عمدتاً زیر 60 سال سن داشتند .

در مطالعه ای كه توسط Zucorellom روی 210 بیمار با ضربه سر انجام شد ، میانگین سنی بیماران 33 سال (دامنه 14 تا 92 سال ) بود(10) هرچند جامعه مورد بررسی ما با دامنه سنی 87-1 سال ، جامعه جوانتری است ، لیكن این اختلاف میانگین سنی با توجه به حجم بیشتر نمونه در این مطالعه قابل توجیه است .

مطالعات مشابه انجام شده نیز حاكی از این مطلب است كه ترومای ایجاد شده از قبیل حوادث ورزشی تصادف ، نزاع و غیره بیشتر در گروه سنی زیر 60 سال بوده كه در نتیجه فلج زوجهای كرانیال مرتبط با آسیب سر نیز در این گروه بیشتر دیده می شود .(3)‌

در مطالعه ما فرض ارتباط جنسیت با شیوع ضایعات چشمی بررسی شد كه افتالموپلژی در مردان بیشتر مشاهده می شود بطوریكه 4/71% از بیماران مرد و 6/28% موارد زن بودند .

از نظر انواع فلج اعصاب حركتی چشم ، بیشترین فراوانی مربوط به درگیری ایزوله زوج 4 و 6 بوده است (2/57%) درگیری ایزوله زو 3 و توأم زوجها نیز در 3/14% موارد دیده شد.

در مطالعه آقای C-chen مشخص شد كه شایعترین عصب درگیر در ضربه های شدید به سر فلج ایزوله زوج سوم می باشد و در این میان زوج IV ، مستعدترین عصب به تروما است (3) و طی مطالعات انجام شده مشخص شد كه شایعترین علل آسیب به زوج چهارم تروما می باشد (11) و از آنجائیكه بیشترین نوع تروما در مطالعه ما از نوع Minor می باشد ، درگیری زوج چهارم با مطالعات مشابه همخوانی دارد.

در مطالعات Muthu و Pritty نشان داده شد كه فلج های تروماتیك اعصاب كرانیال بصورت ایزوله نادر است و هنگامیكه اتفاق بیافتد معمولاً با Severe Head trauma همراه است و فلج این اعصاب در تروماهای خفیف نادر است.(1-12)

فلج ایزوله زوج سوم شایع نمی باشد . فلج زوج 3 بدون افتالموپژی داخلی شدیداً نادر است در یك گزارش از این وضیعت كه در پسربچه 11 ساله كه بعلت تصادف حین رانندگی مراجعه كرده بود . معاینات نورو افتالمولوژیك نشان داد كه چشم چپ دچار محدودیت حركت به داخل شده بود و حركات زوج سوم محدود شده بود . طی MRI مشخص شد كه خم شدگی ملایمی در عصب در قسمت رباط پتروكلینوئید وجود دارد . یكماه پس از آسیب حركات چشم بیمار نرمال بود ولی دوبینی خفیفی دیده می شد . (2-12)

در تحقیقات دیگری معلوم شده است كه ضایعات Gaze پس از تروما ممكن است دیده شود (1-13) كه در مطالعه ما این موارد دیده نشده است .

از نظر عوارض ایجاد شده ، دو بینی در 6/6% از بیماران بعنوان شایعترین عارضه در بیماران مورد مطالعه دیده شد و كاهش بینایی بعنوان دومین عارضه شایع در 7/2% بیماران دیده شد كه با مطالعات متعدد مشابه ، همخوانی دارد .(2-13)

بر اساس مطالعات Amirth و همكارانش دوبینی و اختلال حدت بینایی بیشترین تظاهرات را طی تروما به سرو صورت تشكیل می دهند تعداد قابل توجهی از بیماران از دید ضعیف و دوبینی واضح شكایت داشتند كه علی رغم درمان وجود داشت .(3-13)

از میان اختلالات توام حركت چشم ، درگیری عصب زوج سوم در 3/14% موارد دیده شد و سایر موارد را درگیری همزمان اعصاب زوج چهارم و ششم مغزی و اعصاب سوم و چهارم مغزی تشكیل می دادند . در این بررسی مشخص شد كه اكثریت بیماران 4/90% بینایی طبیعی داشته اند كه نشان از مختل نشدن مسیر بینایی با توجه به ترومای Minor كه عمده بیماران به آن گرفتار می باشند ، بوده است .

فلج ایزوله زوج 3 متعاقب تروما بهمراه پاراكلینیك و یافته های تصویر برداری منفی نادر است .موتا و همكارانش تنها مورد فلج ایزوله زوج سوم را كه دارای یافته های تصویر برداری منفی بوده است . گزارش كرده اند . در این مورد بیمار MRI و آنژیوگرافی مغزی طبیعی داشته است . پس از بررسی 10 ماهه ، بیمار بهبودی نسبی داشته است . نبودن سایر علایم نورولوژیك و MRI مغزی نرمال دلالت بر این نكته دارد كه ضایعه احتمالاً داخل فضای Subarachnoid رخ داده است . مكانیسم عمده این آسیب ، كندگی ریشه عصب زوج سوم می باشد هرچند سایر ساختارهای مجاور عصب از قبیل ساقه مغزی و سینوس كاور نوس و اربیت سالم بوده اند .

بطور خلاصه فلج ایزوله زوج 3 متعاقب تروما به سر بهمراه مطالعات تصویر برداری كاملاً نرمال ، نادر است مجموعه موارد بیشتر بهمراه مطالعات تصویر برداری مدرن جهت تعیین مكانیسم ها و مشخصات بالینی مرتبط با این پدید مورد نیاز است .   (4-13)

در این مطالعه نشان داده شد تفاوتی میان موارد فلج اعصاب چشمی در زمینه تروما در بیماران با گروههای سنی مختلف دیده نمی شود . شایعترین فلج عصبی همراه با تروما بر حسب سن درگیری ، عصب زوج چهارم بود و در گروههای سنی 29-15 و همچنین 59-45 سال دیده شده است كه حدود 50% موارد را شامل می شود .

در مطالعات مشابه قبلی نیز مشخص شد تفاوتی میان نوع اعصاب درگیر بر اساس سن دیده نمی شود.(14)

در این بررسی مشخص شد كه انواع درگیری اعصاب حركتی چشم در زمینه تروما به سر در مردان بیشتر به چشم می خورد شایعترین عصب درگیر در مردان نیز زوج ششم و در زنان زوجهای سوم و چهارم بوده است لیكن در مطالعات قبلی انجام شده ، تقاوتی میان نوع عصب درگیر در بیماران بر حسب جنس دیده نمی شود (15)

تحقیقات آقای Chen نشان می دهد كه فلج یكطرفه زوج III در ارتباط با Closed head injury نادر است (15% موارد )‌و اغلب بیماران آسیب ملایم تا شدید به سر را داشته اند كه در تعدادی نیز كاهش سطح هوشیاری دیده شده است .(3)

آقای Elston در تحقیقات خود نتیجه گیری كرد كه در اثر Closed head injury كه منجر به فلج زوج سوم شود ، نقایص نورولوژیك بصورت پایدار باقی خواهد ماند و آسیب ایزوله عصب در اثر ترومای مینور شایع نمی باشد و در 2 مورد از تحقیقات ایشان CT scan نرمال گزارش شده است (3) در این مطالعه آسیب ایزوله زوج سوم می تواند در ترومای مینور و در غیاب یافته های تصویر برداری مثبت رخ دهد . مكانیسم این آسیب ها ممكن است مستقیم یا غیر مستقیم باشد.

همچنین در بخش دیگری از این تحقیقات عنوان شد كه در بیماران با یافته های تصویر برداری منفی ، ضربه مستقیم علت آسیب می باشد . از طرف دیگر آسیب غیر مستقیم باعث كمپرس شدن ، جابجایی ، دفرمیتی كندگی عصب و كاهش خونرسانی می شود .(3)

پیش آگهی فلج زوجهای حركتی چشم در ترومای سر معمولاً ضعیف است و معمولاً بهبودی كامل ایجاد نمی شود و روند بهبودی طولانی است كه گاه تا سالها بطول می انجامد .(3) هرچند جراحی روش قطعی در دسترس نباشد لنزهای پوشاننده جهت بهبودی بیماران مناسبند . همچنین تزریق بوتوكس در درمان Exotropia در موارد خاصی مؤثر بوده است .

در مطالعه انجام شده ، GCS افراد بستری عمدتاً بین 15-13 می باشد كه بیانگر ترومای خفیف تا ملایم در این افراد می باشد كه احتمالاً بدلیل نوع ضربه وارده یا رعایت مسایل ایمنی از قبیل كلاه ایمنی می باشد .

براساس سطح هوشیاری بیماران در 4 گروه تقسیم بندی شدند :

  • Severe head injury (ضربه به سر شدید ) : GCS8
  • Moderate head injury (ضربه به سر متوسط ) : GCS= 9-12
  • Mild head injury (ضربه به سر ملایم ) : GCS= 13-14
  • Minor head injury (ضربه به سر خفیف ) : GCS=15

از 300 بیمار بستری شده 202 نفر ضربه به سر خفیف (6/67%) ، 61 نفر ضربه به سر ملایم (4/20%) 28 نفر ضربه به سر متوسط (4/9%) و 8 نفر ضربه سر شدید (7/2%) داشتند كه اكثریت بیماران در بدو ورود سطح هوشیاری نرمال داشتند .

طبق مطالعات قبلی انجام شده ، شیوع شدت ضربه به سر در بدو ورود بیمار به قرار زیر است :

(%7)GCS <8 (%13)GCS= 9-12 ; (%38)GCS = 13-14 ; (%42)GCS= 15

نتایج بدست آمده در مطالعه ما از نظر ترتیب شیوع كاملاٌ و از نظر درصد تا حدودی مشابه مطالعات قبلی است (9و 1-13)

در مطالعات آقای Dhaliwal و همكارانش كه یك مطالعه گذشته نگر بر روی 210 بیمار با تروما به سر Closed می باشد نتایج زیر حاصل شد : در این مطالعه بیماران به دو گروه دارای فلج عصبی زوجهای 3 و 4 و 6 و گروه بدون فلج تقسیم شدند مقایسه بین این گروهها براساس سن ، جنس ، نوع حادثه ، GCS و نوع آسیب چشمی و یافته های تصویر برداری صورت گرفت .

نتیجه این مطالعه به این شرح است : گروه دارای آسیب اعصاب حركتی چشمی بطور چشمگیری آسیب و تروما به سر شدیدتری نسبت به گروه بدون فلج عصبی داشتند . همچنین در این گروه یافته های تصیر برداری نكات پاتولوژیك بیشتری را نشان می داد . نكته مهم دیگر در این مطالعه آنست كه افراد دارای فلج زوج سوم آسیب شدیدتری در مقایسه با افراد دارای آسیب زوج چهارم داشتند و بیمارانیكه به آسیب زوج ششم مبتلا بودند ، كمترین شدت آسیب را نشان دادند

در این مطالعه همچنین مشخص شد كه یافته های پاتولوژیك در مطالعات تصویر برداری ، ارتباط معنی داری با نوع عصب آسیب دیده ندارد .

با توجه به Search های انجام شده در مورد ارتباط ضایعات چشمی و جهت ضربه به سر ، مطالعه مشابهی بدست نیامد

برای دیدن قسمت های دیگر این تحقیق لطفا” از منوی جستجوی سایت که در قسمت بالا قرار دارد استفاده کنید. یا از منوی سایت، فایل های دسته بندی رشته مورد نظر خود را ببینید.

با فرمت ورد

Leave a comment