دانلود پروژه رشته پزشکی درباره تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT – قسمت پنجم

دانلود پایان نامه

. اثرات ECS بر روی سیستم گلوتامات كه مدیاتور اصلی انتقال سیناپسی تحریكی سریع است نیز می‌تواند حائز اهمیت باشد ولی توجه چندانی بدان نشده است. فهم اینكه چگونه ECT موجب اختلال حافظه می‌شود، مفید است چون می‌تواند بطور بالقوه منجر به ابداع راهكارهایی برای كاهش این عارضه جانبی گردد. اگر چه مكانیسم های سلولی دخیل در حافظه به خوبی شناخته نشده است، بروز تغییراتی در چندین سیستم ترانسمیتری را می‌توان دخیل دانست. برای مثال، اثرات ضد موسكارینی ECS می‌تواند نقش داشته باشد، چون داروهایی كه موجب اختلال در سیستم می‌گردند موجب اختلالات شناختی و دلیریوم در انسان می‌شوند. مشابهاً،‌ ممكن است افزایش مهاری كه احتمالاً در بروز اثرات ضد تشنجی ECS دخیل است، نقش داشته باشد و داروهایی كه موجب تغییر سیستم های مهاری می‌شوند(مثل باربیتوراتها، بنزودیازپین ها، الكل) با فراموشی همراهند. بعضی شواهد حاكی از آنند كه پدیده تسهیل طولانی مدت (LTP) می‌تواند یكی از مكانیسم‌های سلولی تشكیل حافظه در CNS باشد. این فرایند زمانی اتفاق می‌افتد كه تحت شرایط فعال شدن رسپتورهای N- متیل D- آسپارتات (NMDA) ، سیناپسهای گلوتاماترژیك بطور مكرر مورد استفاده قرار گیرند. اگر چه مكانیسم های مسئول بخوبی مشخص نیستند ولی بنظر می‌رسد كه ECS و تشنج های ژنرالیزه موجب اختلال در ایجاد LTP در حیوانات می‌شوند. یك احتمال جالب آنكه ممكن است تشنج های ناشی از ECT موجب نوعی مهار LPT با واسطه رسپتور NMDA شوند كه در برش هایپو – كامپ جوندگان تأئید شد.

نکته مهم : برای استفاده از متن کامل تحقیق یا مقاله می توانید فایل ارجینال آن را از پایین صفحه دانلود کنید. سایت ما حاوی تعداد بسیار زیادی مقاله و تحقیق دانشگاهی در رشته های مختلف است که می توانید آن ها را به رایگان دانلود کنید

برای ارزیابی مكانیسم های ECT از چندین راهكار غیرمستقیم استفاده شده است . یكی از راهكارهای مناسب ، مقایسه اثرات ECS در حیوانات با اثرات داروهای روانی است. در این روش فرض براین است كه ECT و داروهای روانپزشكی به روش مشابهی اثرات خود را اعمال می‌نمایند، مطمئناً بعضی از اثرات ذكر شده در بالا را می‌توان به اثرات مفید ECT نسبت داد. برای مثال، نظر به فایده داروهای ضد تشنج در درمان اختلالات افكتیو می‌توان اثرات ضد تشنجی ECT را به فواید درمانی آن نسبت داد، یك یافته جالب آنكه ECS و چندین نوع داروی ضد افسردگی موجب كاهش حساسیت رسپورهای B- آدرنرژیك می‌شوند كه این امر نشان دهنده مشابهت نسبی در مكانیسم‌های عمل آنهاست . بعلاوه، ECS موجب افزایش تبدیل نوراپی نفرین و حسایت رسپتور آلفا یك آدرنرژیك و كاهش رسپتورهای آلفا دو آدرنرژیك پره سیناپتیك می‌گردد. همچنین بنظر می‌رسد كه ECS موجب افزایش اثرات سیستم سروتونرژیك شود ولی مكانیسم آن در افزایش اتصال رسپتورهای سروتونین تیپ 2 در كورتكس مغز میانی متفاوت از درمان مزمن با داروهای ضد افسردگی است. این یافته ها حاكی از آنند كه ECT می‌تواند اثرات مهمی‌بر روی انتقال مونو آمینرژیك داشته باشد كه می‌توان آن را به اثرات درمانی اش نسبت داد.

اندیكاسیون های انجام ECT :

افسردگی ماژور: در مورد بیماران مبتلا به افسردگی ماژور شدید، ECT مؤثرترین روش موجود و استانداردی برای قضاوت در مورد سایر درمانهاست . پیش از پذیرش عمومی‌مطالعات بالینی آینده نگر تصادفی و دوسوكور بعنوان قطعی ترین روش ارزیابی فواید درمانی. ECT نیز همانند بسیاری از روشهای درمانی دیگر و روان درمانی ها ابداع شده بود، با ابداع وسایل ارزیابی استاندارد و پذیرش معیارهای تشخیصی، بررسی كارایی ECT بیش از پیش تسهیل شد. در مجموع این بررسی ها نشان دهنده ارجعیت فوق العاده ECT به روشهای دیگر است، نتیجه ای كه كارهای بالینی نیز آنرا تأیید می‌كند. ECT در بیش از 70% از بیماران مبتلا به افسردگی ماژور درمان نشده در بهبود قابل ملاحظه تا كامل علایم مؤثر است.

ECT علیرغم این تأثیرات مثبت ، بندرت بعنوان درمان انتخابی افسردگی بشمار می‌رود، علت این امر تا حدی مفید بودن مداخلات دارویی و روان درمانی ها در افسردگی و عوارض جانبی ECT خصوصاً از دست دادن حافظه و گیجی است . ECT در اغلب موارد برای درمان بیماران افسرده ای كه به یك یا چند دوره داروی ضد افسردگی پاسخ نداده اند ، استفاده می‌شود مانند افرادی كه قادر به تحمل عوارض جانبی داروها نبوده و یا به دوزهای درمانی این داروها پاسخی نداده اند. بسته به چگونگی تعریف پاسخگویی به ECT، بنظر می‌رسد كه بیش از 50% و احتمالاً حتی 70% افرادی كه به دارو پاسخی نداده اند، با ECT بهبود قابل توجهی می‌یابند. یك مشكل عمده در این بیماران ، نه پاسخ اولیه به ECT بلكه قابلیت حفظ وضعیت بدنبال بهبود بالینی است. شواهد كنونی نشان می‌دهد كه بیمارانی كه به داروهای خاصی پاسخ نداده اند، نباید بدنبال پاسخ به ECT مجدداً تحت درمان با همان داروها قرار گیرند. بلكه باید بمنظور درمان نگهدارنده از داروهای ضدافسردگی دیگری استفاده كنند. همچنین پس از یك دوره موفق ECT،‌ ادامه ECT ،‌ و یا انجام ECT نگهدارنده با نتایج خوبی همراه است. مشكلی كه در مورد ECT نگهدارنده وجود دارد،‌ نیاز به انجام درمان بصورت مداوم و سرپایی و نیز بروز عوارض جانبی آن خصوصاً اختلال حافظه است.

ECT را باید قویاً درمان اولیه بیماران افسرده، خصوصاً افراد مبتلا به علایم شدید از جمله سایكوز، تمایل شدید به خودكشی، و خودداری از خوردن محسوب كرد. چون پاسخ به دارو اغلب به مدت چند روز تا چند هفته به تعویق می‌افتد، ECT امكان درمان سریعتر و احتمالاً حیات بیشتر را فراهم می‌سازد. سایر بیمارانی كه ECT خط اول درمانی برایشان محسوب می‌شود،‌ عبارتند از افرادیكه سابقه عدم پاسخگویی به دارو و پاسخ خوب به ECT داشته اند، در نهایت به خواست بیمار نیز باید توجه كرد. روانپزشكان باید همیشه ECT را بعنوان درمان انتخابی و یك درمان جایگزین خوب برای روان درمانی به بیماران افسرده پیشنهاد كنند.

هیچگونه علامت بالینی افسردگی و یا متغیر دموگرافیكی به تنهایی دال بر پاسخ خوب به ECT نمی‌باشد. از ECT بمنظور درمان افسردگی در انواع مختلفی از بیماران از جمله افراد مسن ، بیحال ، زنان حامله و نوجوانان استفاده شده است .هیچ شواهدی مبتنی بر خطر شدید و یا عدم پاسخگویی در هیچكدام از این جمعیتها مشاهده نشد. بهنگام استفاده از ECT در هر كدام از این بیماران باید فواید و خطرات درمان را بدقت سبك و سنگین كرد خصوصاً در بیماران شدیداً بد حال و یا كسانی كه بیهوشی برایشان خطرناك است. در بیشتر مناطق، كاربرد ECT در نوجوانان از لحاظ قانونی تا حدی ممانعت دارد ولی می‌توان پس از مشاوه با والدین و انجام مراحل قانونی صحیح از آن استفاده كرد. بعضی از بیماران افسرده به ECT پاسخ نمی‌دهند،‌‌ برای مثال بعضی شواهد نشان می‌دهد كه بیماران افسرده‌ای كه از قبل مبتلا به اختلال سوماتیزاسیون هستند، كمتر به درمان پاسخ می‌دهند . بعلاوه ، بنظر می‌رسد كه ECT در بعضی از اختلالات روانی از جمله سوماتیزاسیون ، اختلالات شخصیتی ، اختلال وسواسی – جبری و اختلال اضطرابی اولیه نامؤثر است اما در بعضی از این بیماران ECT می‌تواند در درمان افسردگیهای همزمانی كه به درمانهای ضد افسردگی پاسخ نداده اند، مؤثر باشد.

  • qمانیا:‌‌ در كل مانیای حاد بخوبی به درمان با داروهای پایداركننده خلق و آنتی‌سایكوتیك یعنی خط اول درمان خود پاسخ می‌دهند؛ اما برخی از این بیماران یا قادر به تحمل داروها نبوده ، یا بدانها پاسخی نمی‌دهند. بعلاوه، بعضی از بیماران مانیك، دارای علایم شدیدی از جمله خستگی، عصبانیت شدید، و دلیریوم می‌باشند. ECT را باید یك روش جایگزین درمانی مؤثر برای این دسته از بیماران محسوب كرد. تعدادی از مطالعات نشان می‌دهد كه بیش از 80% افراد مانیك با ECT دچار بهبودی نسبی تا كامل علایم می‌شوند. قرار دادن الكترود در درمان مانیا مورد شك است ، و بعضی از مطالعات نشان دهنده پاسخ بهتر به درمانهای دو طرفه است. بیماران مانیك را نیز باید همانند بیماران افسرده با ECT درمان كرد تا هنگامی‌كه بهبود علامتی به حداكثر سطح خود رسیده و یا بروز عوارض جانبی مانع از درمان بیشتر گردد. پس از قطع ECT. باید درمان دارویی با داروهایی از قبیل پایداركننده‌های خلق آغاز گردد. ECT نگهدارنده نیز می‌تواند برای بیماران مبتلا به اختلالات دو قطبی یك درمان انتخابی باشد.
  • qاسكیزوفرنی: شواهد اندكی وجود دارد مبنی بر آنكه ECT موجب تغییر علایم مزمن اسكیزوفرنی، می‌گردد. با این وجود،‌ ECT می‌تواند در درمان دوره های تشدید سایكوز مؤثر باشد، طوریكه 80% بیماران بخوبی بدان پاسخ می‌دهند. در بیماران اسكیزوفرنیك با دوره های تشدید حاد، داروهای آنتی سایكوتیك پایه اساس درمان بشمار می‌روند، ECT را باید برای بیمارانی كه با دچار علایم بسیار شدیدند و یا قادر به تحمل درمان با داروهای روانی نیستند، اجرا كرد. علایم سایكوتیك حاد معمولاً نیازمند 8 تا 12 جلسه درمانی است اما ممكن است بعضی از بیماران به جلسات بیشتری نیازمند باشند . بنظر می‌رسد كه درمان بیماران اسكیزوفرنیك با دوره های طولانی مدت ECT هیچ فایده بالینی چشمگیری نداشته باشد و منجر به اختلال شدید حافظه و گیج شود.
  • qكاتاتونیا: سندرومی‌است كه با استیوپور (Stupor)،‌ موتیسم (Mutism)، علایم حركتی مشخص می‌شود، و با انواع مختلفی از اختلالات روانی،‌ عصبی و داخلی همراه است. این سندروم در اغلب موارد در بیماران مبتلا به اسكیزوفرنی یا اختلال دو قطبی دیده می‌شود . كاتاتونیا تنها پس از چند جلسه درمان (3 تا 5 جلسه)، علایم حركتی آن بهبود می‌یابد. اما بعضی از بیماران برای بهبود كامل علایم نیاز به دوره های طولانی تری دارند. ECT خصوصاً در بیمارانی كه دچار علایم بسیار شدیدی از قبیل خستگی، و دلیریوم هستند، مؤثر است. اثرات مفید ECT بر روی علایم حركتی می‌تواند توصیه كننده فایده آن در درمان بیماران مبتلا به فرمهای شدید سندروم نورولپتیك بدخیم باشد.
  • qاختلالات عصبی: ECT علایم حركتی بیماری پاركینسون خصوصاً سفتی عضله و برادی كینزی را نیز بهبود می‌بخشد كه این اثر مستقل از تأثیرات آن بر روی علایم افسردگی است كه اغلب همراه این اختلال است . جالب آنكه ، ممكن است ECT موجب طولانی شدن دوره های روشن در بیمارانی شود كه بدلیل استفاده از داروهای ضد پاركینسون دچار پدیده خاموش و روشن هستند. در كل اثرات مفید ECT در پاركینسون محدود به زمان بوده و در طی 4 تا 6 هفته مجدداً عود می‌كند.

بیماران اپیلپتیكی كه تحت درمان با ECT قرار می‌گیرند، چه در حین درمان و چه پس از یك دوره ECT در معرض خطر شدید تشنج های خود هستند، بیماران اپی لپتیكی كه تحت درمان با ECT قرار می‌گیرند باید در طول دوره درمان همچنان از داروهای ضد تشنج استفاده كنند چون قطع این داروها با خطرات قابل ملاحظه ای همراه است.

از آنجایی كه اختلال حافظه و گیجی عوارض جانبی عمده ECT بشمار می‌رود، جالب است كه از این روش در درمان دلیریوم شدید استفاده می‌شود، بیشتر شواهد موجود در ارتباط با اثرات مفید ECT در دلیریوم از گزارشات قدیمی‌نشأت گرفته است و ECT معمولاً تنها در بیمارانی كه به درمانهای مرسوم پاسخ نداده اند، مورد استفاده قرار می‌گیرد.

برخورد كلی با بیمار:

رضایت آگاهانه : ECT یك روش درمانی انتخابی بوده و همراه با بیهوشی عمومی‌، شل شدن عضلات تحریك الكتریكی می‌باشد. انجام این روش مستلزم كسب اجازه كتبی و رضایت آگاهانه بیمار است. پیش از كسب رضایت كتبی از بیمار باید با او و در صورت امكان با خانواده او در مورد جزئیات روش ، اندیكاسیون های درمان، خطرات درمان ، عوارض جانبی، سایر روش های درمان جایگزین و خطرات مربوط به عدم درمان گفتگو كرد.

ارزشیابی پیش از انجام ECT : در تمامی‌بیمارانی كه با ECT تحت درمان قرار می‌گیرند، اطلاع دقیق از تاریخچه روانی و پزشكی و معاینه كامل ضروری است. در تاریخچه بیمار، برخورداری از اطلاعات كافی بمنظور تشخیص صحیح، اطلاع از پاسخ قبلی به مداخلات دارویی و روان درمانی، توضیح هر گونه درمان قبلی با ECT و بحث در مورد اندیكاسیون های ECT لازم است.

تاریخچه پزشكی و معاینه فیزیكی باید بر روی هر گونه مشكل پزشكی اثبات شده متمركز باشد. هر گونه سابقه قبلی اختلالات عصبی ، قلبی، تنفسی و یا گوارشی كه ممكن است بر روی توانایی بیمار در تحمل بیهوشی عمومی‌و فرایند ECT تأثیر داشته باشد، بسیار حائز اهمیت است. در گرفتن تاریخچه قبلی باید وجود هر گونه مشكلی با داروهای بیهوشی در خود بیمار و خانواده اش توجه نمود. معاینه دقیق دهان نیز الزامی‌است. نیازی نیست كه ارزیابی های آزمایشگاهی پیش از ECT، وسیع و گسترده باشد. بلكه باید از قوانین مربوط به روشهای جراحی سرپایی پیروی كند. تستهای آزمایشگاهی باید حداقل شامل شمارش كامل خون ، الكترولیتهای سرم و الكتروكاردیوگرافی باشد. از بیماران مسن تر و آنهایی كه سابقه ای از اختلالات قلبی – تنفسی دارند، باید رادیوگرافی فقسه سینه بعمل آید، تصویر برداری عصبی پیش از انجام ECTمعمول نیست ولی در بیمارانی كه سابقه نورولوژیك و معاینه فیزیكی مشكوكی دارند، باید انجام گیرد. انجام سایر بررسی های آزمایشگاهی به شرح حال و معاینه فیزیكی بیمار بستگی دارد.

بیهوشی در ECT: در بیشتر مراكز ، گروهی متشكل از حداقل از سه نفر در انجام ECT دخالت دارند، یك نفر روانپزشك، یك متخصص بیهوشی یا تكنسیین بیهوشی و یك پرستار دستار. چون ECT تحت بیهوشی عمومی‌انجام شده و منجر به تشنج ژنرالیزه می‌شود، بیماران باید حداقل 6 ساعت قبل از انجام ECT چیزی نخورده و ننوشد. این قانون استثنائات كمی‌دارد مثلاً در مواقعی كه فواید تجویز داروهای قلبی – عروقی و یا داروهای كاهش دهنده اسید معده بیش از خطر بسیار كم آسپیراسیون با خوردن میزان كمی‌آب همراه با دارو باشد.

استانداردهای در نظر گرفته شده برای القاء بیهوشی،‌ در جراحی سرپایی عموماً در مورد ECT نیز صدق می‌كند. این استانداردها عبارتند از برنامه هایی برای ارزیابی پیش از ECT،‌ مراقبتهای بیهوشی و ریكاوری پس از عمل . ECT معمولاً یا در یك محیط درمانی اختصاصی و یا در یك اتاق عمل انجام می‌گیرد. در هر صورت باید برای كنترل اورژانسی پزشكی و ریكاوری بیمار تسهیلاتی در دسترس باشد.

تمامی‌بیماران باید پیش از درمان بمنظور ارزیابی مستقل خطرات بیهوشی و مشكلات بالقوه كنترل راههای هوایی توسط فرد مسئول بیهوشی مورد بررسی و معاینه قرار گیرد. در حین درمان، یك كاتتر وریدی، داخل ورید محیطی می‌شود تا از آن راه داروها و مایعات به بدن بیمار برسد. بیماران به چندین مونیتور از جمله EEG ، ECG و پالس اكسیمتری متصلند. حمایت تنفسی در حین انجام كار از راه ماسك تهویه انجام می‌گیرد. پیش از تجویز داروی بیهوشی، دهان بیمار بدقت مورد بررسی قرار گرفته تا هر گونه جسم خارجی و دندان مصنوعی خارج گردد. بیماران پیش از القاء بیهوشی با استفاده از اكسیژن 100% و ماسك، پره اكسیژنه می‌گردد. اكسیژن در سراسر طول عمل و تا زمان بهبود تلاش تنفسی پایدار تجویز می‌گردد. استفاده از اكسیژن مانع بروز هایپوكسی شده و اختلالات شناختی ناشی از درمان و خطر بروز عوارض قلبی را كاهش می‌دهد.

معمولاً برای انجام ECT از دو یا سه دارو استفاده می‌شود و هر عمل بطور جداگانه طرز تجویز خاصی را می‌طلبد.

برای دیدن قسمت های دیگر این تحقیق لطفا” از منوی جستجوی سایت که در قسمت بالا قرار دارد استفاده کنید. یا از منوی سایت، فایل های دسته بندی رشته مورد نظر خود را ببینید.

با فرمت ورد

Leave a comment