دانلود پروژه رشته پزشکی درباره تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT – قسمت ششم

دانلود پایان نامه

كاف فشار سنج باعث می‌شود داروی شل كننده به اندام نرسد و در نتیجه امكان مونیتورینگ فعالیت تشنجی حركتی فراهم گردد. سوكسینیل كولین یك شل كننده عضلانی دپولیریزان، داروی انتخابی برای الكتروشوك است. این دارو دارای شروع اثر سریع ( حدود 1 تا 2 دقیقه) و طول اثر كوتاهی (كمتر از 10 دقیقه ) است كه شرایط نستاً ایده آلی دارد. مزایای آن عبارتند از سادگی استفاده و قیمت ارزان . عوارض جانبی آن شامل،‌ خستگی عضلانی، افزایش پتاسیم خارج سلولی به دلیل دپولاریزاسیون محل اتصال عصب به عضله و احتمال آپنه طولانی مدت در بیماران دارای كمبود سودوكولین استراز. احتمال بروز هایپو كالمی‌در بیمارانی كه ترومای اخیری داشته اند و در افرادی كه اختلالات عصبی – عضلانی دارند بیشتر است . در این بیماران به دنبال استفاده از این دارو در معرض هایپر ترمی‌بدخیم قرار می‌گیرند. برای این دسته از بیماران داروی غیردپولاریزان انتخاب بهتری است.

نکته مهم : برای استفاده از متن کامل تحقیق یا مقاله می توانید فایل ارجینال آن را از پایین صفحه دانلود کنید. سایت ما حاوی تعداد بسیار زیادی مقاله و تحقیق دانشگاهی در رشته های مختلف است که می توانید آن ها را به رایگان دانلود کنید

سایر داروها شامل اتراكوریوم و میواكوریوم است. بدنبال تزریق یك داروی شل كننده عضلانی،‌ بمنظور محافظت از دندانها و زبان یك گاز در دهان بیمار قرار داده می‌شود. سپس از طریق الكترودهایی كه یا بصورت بای تمپورال و یا بر روی نیمكره غیر غالب مغز قرار گرفته اند، تحریك اعمال می‌شود. چون عبور جریان الكتریكی موجب تحریك عضلات فك و در نتیجه قفل شدن دندانها می‌شود، استفاده از گاز ضروری است.

یك تشنج ناشی از الكتروشوك معمولاً بین 30 تا 90 ثانیه طول می‌كشد. در صورتیكه شرایط بیهوشی اجازه دهد، میتوان با تحریك مجدد در یك بار الكتریكی بالاتر در همان جلسه تشنج های كوتاه مدت ( كمتر از 25 ثانیه ) را دنبال نمود. تشنجهای طولانی مدت طبق تعریف عبارتند از تشنجهایی كه بیش از 180 ثانیه در نوار مغزی (EEG) طول می‌كشند. می‌توان با تزریق یك داروی ضد تشنج داخل وریدی از جمله یك باربیتورات ( متوهگزینال 30 تا 50 میلی گرم ) و یا یك بترودیازپین ( 5 تا 10 گرم، لورازپام، 1 تا 2 میلی گرم ) تشنجهای طولانی مدت را خاتمه داد، پس از پایان تشنج و اصلاح كامل تنفس ، بیمار به اتاق ریكاوری برده می‌شود و در آنجا تا زمانیكه بیمار كاملاً بهوش آمده و قادر به حركت شود، نبض،‌‌ فشار خون، و نوار قلب و میزان اشباع اكسیژن بیمار مونیتورینگ می‌شود، این امر معمولاً 30 دقیقه بطول می‌انجامد.

در هر جلسه درمان الكتروشوك فشار خون و سرعت ضربان قلب بیمار افزایش زیادی می‌یابد. بیشتر بیماران این تغییرات را بخوبی تحمل كرده اند ولی تغییرات همودینامیك می‌تواند بیماران مبتلا به بیماری های قلبی – عروقی زمینه ای را مستعد ایسكمی‌میوكارد و یا آریتمی‌های وابسته به ضربان قلب سازد. در اتاق درمان الكتروشوك ، می‌توان با استفاده محتاطانه از اسمولول، یك آنتاگونیست كوتاه اثر رسپتور بتا آدرنرژیك، و یا لابتالول ، یك آنتاگونیست تركیبی بتا و آلفا آدرنرژیك مانع از افزایش شدید فشار خون و ضربان قلب بیمار شد. این داروها را می‌توان قبل و یا پس از تحریك الكتریكی تجویز كرد. هر دوی این داروها در دوزهای بالا موجب افزایش آستانه تشنج شده اند و نیز می‌تواند موجب افزایش احتمال بروز آسیستول در بیمارانی گردد كه تحت درمان با داروهای آنتی كولینرژیك قرار نگرفته اند. بنابراین، بهتر است كه تجویز اسمولول و لابتولول پس از تحریك صورت گیرد. تغییرات قلبی ناشی از الكتروشوك كوتاه مدت و محدود به زمان است بنابراین اسمولول بدلیل اثر كوتاه مدت تری كه دارد، داروی بهتری محسوب می‌شود. اما هم اسمولول هم لابتولول می‌توانند موجب بروز برادی كاردی شوند كه تا پس از دوره درمان نیز ادامه یابد.

جایگذاری الكترودها:

معمولاً برای جایگذاری الكترودها در الكترو شوك از یكی از دو روش استفاده می‌شود: یك طرفه بر روی نیمكرده غیر غالب مغز و یا دو طرفه . الكترودها معمولاً یا وسایل دستی هستند و یا صفحات فلزی هستند كه روی باندی كه بر سر بیمار ثابت می‌شود قرار دارند. قرار دادن الكترودهای دستی آسانتر است ولی ممكن است با اعمال فشار بمنظور برقراری تماس الكتریكی خوب جای آن تغییر كند. چند روش برای جایگذاری یك طرفه معدنی شده است ولی بیشتر پزشكان نوع تمپورو پریتال را ترجیح می‌دهند. در مورد تمام بیماران راست دست، الكترودها بر روی نیمكره راست مغز قرار داده می‌شود، بیشتر بیماران چپ دست یا از نظر تكلمی‌نیمكره سمت چپشان غالب است و یا هر دو نیمكره مغزشان غالب است . بنابراین برای این دسته از بیماران قرار دادن الكترود بر روی نیمكرده راست صحیح است. در روش دو طرفه، الكترودها معمولاً بطور بای‌تمپورال قرار می‌گیرد. باید قبل از قرار دادن الكترودها، برای برقراری تماس خوب و كاهش امپدانس بین الكترودها پوست سر را بدقت آماده نمود، بدین منظور باید الكترودها را با یك دستمال آغشته به سالین تمیز نمود و الكترودها را با یك ژل هادی پوشاند.

در صورتیكه دوز الكتریكی مد نظر بوده و برای درمان یك طرفه از بارهای الكتریكی استفاده شود كه 5/2 برابر آستانه تشنج باشد. هم الكترو شوك یك طرفه و هم دو طرفه در درمان اختلالات روانی مؤثر خواهد بود، بهترین روش اولیه درمان در بیشتر بیماران ، قرار دادن الكترود بر روی نیمكره غیرغالب مغز است چون این روش نسبت به تحریك دو طرفه اختلال حافظه كمتری ایجاد می‌كند. استثنائات این امر احتمالاًعبارتند از بیمارانی كه سابقه پاسخ ضعیف به جلسات قبلی با چنین روشی داشته اند، سابقه ای از پاسخ خوب به الكترو شوك دو طرفه و یا علایم فوق العاده شدیدی داشته اند. زمانیكه بیمار به روش دو طرفه تحت درمان قرار می‌گیرد، دلایل این انتخاب باید در مدارك پزشكی بیمار بطور شفاف ثبت گردد.

به دلایلی كه معلوم نیست، بعضی از بیماران به روش یك طرفه پاسخ نمی‌دهند. در صورتیكه بیمار پس از 4 تا 8 جلسه درمان به روش یك طرفه با استفاده از دوز الكتریكی 5/2 تا 5 برابر آستانه تشنج ، پاسخی نداد، چندین راه پیش روی پزشك معالج وجود دارد. در صورت امكان می‌توان دوز الكتریكی را تا بیش از 5 برابر حد آستانه افزایش داد، در صورتیكه بیمار باز هم به این روش تحریكی پاسخ ندهد، با استفاده از حداقل دوز الكتریكی ممكن است، روش جایگذاری الكترودها را بنوع دو طرفه تغییر داد. در صورت عدم پاسخ بیمار به تحریك دو طرفه با بار الكتریكی كم باید سریعاً از روش دو طرفه با بار الكتریكی بالا استفاده نمود. تا زمان اتمام یك دوره درمان الكتروشوك دو طرفه با شارژ بالا نباید به بیمار مهر عدم پاسخگویی به درمان زد. بعلاوه ، عدم پاسخگویی به یك دوره درمان قبلی لزوماً به معنای عدم پاسخگویی در زمانهای بعد، خصوصاً در حین اپیزود مختلف اختلال روانی نیست.

دوره درمان الكتروشوك : تشنجهای الكتروشوك بطور میانگین 30 تا 90 ثانیه بطول می‌انجامد. درمان الكتروشوك دارای تأثیر ضد تشنجی بوده و با پیشرفت درمان، بتدریج آستانه تشنج افزایش و طول مدت آن كاهش می‌یابد. تشنجهایی كه كمتر از 25 ثانیه طول می‌كشد، نسبت به تشنجهای طولانی مدت اثر كمتری داشته و با این حال، خطرات و عوارض جانبی مشابهی دارد. در صورتیكه تشنجها بطور معمول كمتر از 25 ثانیه طول بكشد، برای افزایش طول مدت آنها چندین كار می‌توان انجام داد. اول از همه ، هایپر‌ونتیلاسیون شدید قبل و در حین درمان می‌تواند با كاهش سطح دی اكسید كربن موجب افزایش طول مدت تشنج در بعضی از بیماران گردد. راه دوم آنكه، باید مصرف هر گوه دارویی كه موجب افزایش آستانه تشنج شده و قطع آن بی خطر است قطع گردد. این داروها عبارتنداز : بترودیازپین ها، داروهای ضد افسردگی، و ضد تشنجی كه بدلیل مشكلات روانی تجویز شده اند. راه سوم آنكه ، باید به دوز و نوع داروی بیهوشی توجه كرد. دوزهای بالای باربیتوراتها دارای اثرات ضد تشنجی است. چهارم آنكه ، تجویز داخل وریدی كافئین موجب افزایش قابل توجه طول تشنج در بیشتر بیماران می‌گردد.

بندرت با یك جلسه درمان، بهبودی پایدار در علایم روانی حاصل می‌شود، بیشتر بیماران، نیازمند دوره ای متشكل از چندین جلسه درمانی معمول الكتروشوك از 6 تا 12جلسه درمان كه دو تا سه بار در هفته و به مدت چندین هفته انجام می‌شود می‌باشند. تا زمانیكه بهبودی حاصل شده در علایم بالینی مورد نظر به حد ثابتی برسد از طریق القاء چندین تشنج بطور متوالی در یك جلسه درمانی واحد،‌ تلاشهایی در جهت سرعت بخشیدن به این دوره صورت گرفته است . شواهد كمی‌وجود دارد مبنی بر اینكه این درمانهای متعدد موجب افزایش فواید درمان الكتروشوك می‌گردد. استفاده از دوره‌های درمانی ثابت برای تمامی‌بیماران اشتباه است و تصمیم گیری در مورد قطع درمان باید بر اساس پاسخ بالینی و عوارض جانبی درمان صورت گیرد.

فواید درمان محدود به زمان است. بدنبال یك دوره موفق باید برای بیمار یك راهكار نگهدارنده مؤثر انجام گیرد. این امر معمولاً شامل درمانهای دارویی مؤثر با استفاده از داروهایی كه بیمار در گذشته سابقه عدم پاسخگویی به آنها نداشته است و نیز روان درمانی است، همچنین می‌توان از درمان الكتروشوك برای درمان نگهدارنده استفاده كرد. چون خطر عود بدنبال درمان الكتروشوك در 6 تا 8 هفته اول پس از یك دوره درمان موفق در بالاترین سطح است، معمولاً در دو ماه اول ، هفته ای یك بار درمانهای نگهدارنده انجام می‌گیرد، سپس به تدریج فواصل آن كاهش یافته و به یك بار در ماه میرسد. بعد از 12-6 ماه ، معمولاً درمان قطع شده و بیمار به خوردن داروهای روانی ادامه می‌دهد.

كنترا اندیكاسیون درمان الكتروشوك:

هیچ كنتراندیكاسیون مطلقی برای درمان الكترو شوك وجود ندارد، سابقاً، وجود یك تومور مغزی كنتراندیكاسیون مطلق محسوب می‌شد ، چون افزایش جریان خون مغز و فشار داخل مغزی همراه با تشنج موجب افزایش احتمال هرنی مغز، عدم جبران عصبی و مرگ می‌شد. در حال حاضر، وجود هر گونه تومور مغزی را باید مساوی با افزایش خطر درمان دانست. بیمارانی كه در معرض خطر بیشتری هستند آنهایی هستند كه، ضایعات مغزی بزرگی دارند،‌ شواهدی از افزایش فشار داخل مغزی دارند، شواهدی از جابجایی میدلاین در بررسیهای رادیو گرافیك داشته و یا معاینات بالینی آنها نقایص كانونی واضح است.

استفاده از استروئیدها می‌تواند موجب كاهش تورم موضعی در محل تومور و كاهش خطرات ناشی از درمان الكترو شوك گردد.

بیمارانی كه تحت اعمال جراحی مغز و اعصاب واقع می‌شوند و یا شكستگی جمجمه داشته اند، نیز ممكن است ، بدلیل نقایص استخوانی در محل جراحی یا شكستگی ، در معرض افزاش خطر بروز عوارض درمان باشند. این نقایص مسیر كم مقاومتی برای عبور جریان و ورود مستقیم تر آن به مغز در حین تحریك الكترییكی ایجاد كرده و در نتیجه موجب افزایش احتمال آسیب های الكترولیتی مغز می‌شوند. در این دسته از بیماران ، نباید الكترودها را مستقیماً بر روی مناطقی كه جمجمه بشدت آسیب دیده است، قرار داد.

سایر عواملی كه موجب افزایش احتمال بروز عوراض درمان الكتروشوك می‌شود شامل: انفاركتوس میوكارد و یا سكته اخیر خصوصاً در صورتیكه درمان الكتروشوك در عرض 4 تا 6 هفته پس از آن انجام گیرد. این بیماران در معرض خطر ناشی از بیهوشی عمومی‌به تنهایی هستند. مشابهاً، بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی جبران نشده قلبی، در معرض خطر بروز عوارض ناشی از درمان هستند. در تمامی‌این موارد ، ارتباط نزدیك بین روانپزشك معالج و متخصص قلب و یا مغز و اعصاب بیمار، می‌تواند موجب ارائه راهكارهایی برای كاهش خطرات مربوطه گردد.

عوارض جانبی و خطرات:

اثرات درمان الكتروشوك بر روی سیستم قلبی عروقی: در حین هر جلسه درمان، تغییرات قابل توجهی در عملكرد همودینامیك رخ می‌دهد. بلافاصله پس از تحریك الكتریكی، دوره ای از افزایش تون پره سمپاتیك موجب بروز برادیكاردی و آسیستول عمیق می‌گردد كه می‌تواند چندین ثانیه بطور انجامد. این آسیستول اولیه با تحریكات تحت تشنجی تشدید می‌گردد، خصوصاً در بیمارانی كه تحت درمان با داروهایی هستند كه موجب كاهش سرعت ضربان قلب می‌گردد. می‌توان با درمان قبلی با داروهای آنتی‌كولینرژیك، برادی كاردی اولیه را كاهش داد. در حین تشنج های ناشی از درمان الكتروشوك، افزایش قابل توجهی در سرعت ضربان قلب ( تا 140 تا 160 ضربان در دقیقه) و فشار خون (اغلب تا 220 تا 260 بر روی 120 تا 140 میلی متر جیوه ) رخ می‌دهد. این افزایش در سرعت ضربان قلب و فشار خون می‌تواند به مدت 20 دقیقه یا بیشتر پس از تشنج ادامه داشته باشد و تصور می‌شود كه ناشی از آزاد شدن كاتكول آمین ها در حین تشنج ژنرالیزه باشد. درمان قبلی با داروهای آنتی كولینرژیك می‌تواند موجب افزایش بیشتر سرعت ضربان قلب گردد. به همین دلیل ، بسیاری از پزشكان مسئول بسته به نوع درمان و شخص بیمار راجع به لزوم استفاده از داروهای آنتی كولینرژیك تصمیم گیری می‌كنند.

می‌توان با استفاده محتاطانه از آنتاگونیستهای رسپتور بتا آدرنرژیك ( اسمولول ، لابتولول) در حین درمان و با درمان قبلی با بلوك كننده های كانال كلسیم كوتاه اثری همچون نیفیدیپین، تغییرات همودینامیك را كاهش داد، بعضی از بیماران به دنبال درمان الكتروشوك دچار برادی كاردی می‌شوند كه ممكن است به مدت چند دقیقه بطول انجامد.

اگر چه در بیشتر موارد ، تغییرات نوار قلبی ناشی از درمان الكتروشوك محدود به زمان بوده و نیاز به مداخله خاصی ندارد، ولی ممكن است بعضی از بیماران دچار تغییرات بدخیم تری شوند كه نیازمند توجه و مداخله فوری باشد. بنابراین باید تجهیزات و داروهای مخصوص اورژانسهای قلبی از قبل در اتاق ECT آماده بوده و كاركنان باید طرز برخورد با اورژانسهای قلبی را بدانند.

مرگ: درمان الكتروشوك یك روش پزشكی است كه با استفاده از بیهوشی عمومی‌صورت می‌گیرد در نتیجه بااحتمال هر چند اندك مرگ همراه است. بعلاوه این درمان اغلب بمنظور درمان اختلالات روانی در بیماران مبتلا به بیماری های داخلی شدید بكار می‌رود. بروز مرگ در عرض 24 ساعت پس از درمان حدود 1 مورد در هر 25000 بیمار درمان شده باشد. این میزان بروز تفاوت معنا داری با میزان بروز تفاوت معناداری با میزان بروز مرگ در بیمارانی كه صرفاً تحت بیهوشی عمومی‌واقع شدند، ندارند، در اغلب موارد، علت مرگ یك مشكل قلبی از جمله انفاركتوس میوكارد، پارگی میوكارد، و آریتمی‌های بطنی است . سایر علل عبارتنداز، هرنی مغز و عوارض تنفسی از جمله آسپیراسیون. علیرغم خطر مرگ و تغییرات قلبی ناشی از درمان، بیش از 50 سال است كه درمان الكتروشوك بعنوان یك روش درمانی مورد استفاده واقع شده و در كل روش بسیار مطمئن و بی خطری است . بعلاوه، اختلالات روانی شدید نشده بدلیل احتمال خودكشی و تشدید بیماریهای فیزیكی با مرگ و میر و ناتوانی قابل ملاحظه ای همراه است. هنگام تصمیم گیری راجع به استفاده درمان الكتروشوك در بیماران بدحال باید تمامی‌این عوامل را مد نظر داشت و سنجید.

نقایص ذهنی: عوارض ذهنی از فردی به فرد دیگر بسیار متفاوت است .برای مثال بعضی از بیماران چیز زیادی از درمان بیاد نمی‌آورند در حالیكه برخی دیگر می‌توانند تمامی‌وقایع را تا از دست رفتن هوشیاری خود تعریف كنند. علت این تفاوتها هنوز مشخص نیست.

بیشتر بیماران دوره ای از گیجی پست ایكتال و پس از بیهوشی را تجربه می‌كنند كه حدود 30 دقیقه طول می‌شكد، اگر چه ممكن است تا ساعتها نیز بطول انجامد. در طول این مدت ، بعضی از بیماران شدیداً عصبانی شده و نیازمند مهار و آرامبخشی هستند. بهترین داروها برای این منظور عبارتند از بترودیازپین ها مثل لورازپام ، 1 تا 2 میلی گرم داخل وریدی ، و یا دیازپام ، 5 تا 10 میلی گرم داخل وریدی و یا داروهای ضد جنون مثل هالوپریدول ، 5 تا 10 میلی گرم داخل عضلانی . عواملی كه در گیجی پست ایكتال نقش دارند عبارتند از فواصل و تعداد جلسات درمانی ، دوز الكتریكی، داروهای بیهوشی مورد استفاده و مصرف داروهای همزمان از جمله داروهای آنتی كولینرژیك و سایر داروهای فعال كننده سیستم عصبی مركزی . سن و وضعیت طبی نیز می‌تواند دخیل باشد، ولی حملات شدید گیجی پست ایكتال ممكن است در افراد جوان سالم نیز رخ دهد. بیمارانی كه سابقه از بروز مشكلات در حین دوره ریكاوری داشته اند می‌توانند بدنبال خاتمه تشنج تحت درمان پروفیلاكتیك با یك بترودیازپین قرار گیرند.

اختلال حافظه، یك عارضه جانبی مهم در درمان الكتروشوك هم به صورت رتروگرید و هم به صورت آنتروگرید است. بدلیل درمانهای مكرر، حافظه مشخصاً در مورد حوادثی كه در طی دوره درمان رخ می‌دهد، ضعیف تر است (انتروگرید) بیشتر بیماران فراموشی رتروگریدی را تجربه می‌كنند كه معمولاً در مورد وقایعی كه در چند هفته پیش از درمان رخ داده اند، شدیدتر است. معمولاً شدت و طول درمان فراموشی همراه با پیشرفت درمان الكتروشوك كاهش می‌یابد. بعضی از بیماران در یادآوری وقایع دورتری دچار مشكل می‌شوند مثلاً مشكلات خاصی با خاطرات اتوبیوگرافیك خود پیدا می‌كنند. اختلال حافظه ناشی از درمان الكتروشوك معمولاً در عرض 6 تا 8 هفته پس از یك دوره درمان بهبود می‌یابد كه این زمان مصادف است با زمان كند شدن شدید نوار مغزی . بعضی از بیماران دچار اختلال حافظه طولانی مدت‌تری به مدت چند ماه می‌شوند. در اینجا نیز همانند گیجی پست ایكتال، چندین عامل در اختلال حافظه نقش دارند از جمله فواصل و تعداد جلسات درمانی، بار الكتریكی مورد استفاده برای القاء تشنج ها و احتمالاً داروهای بیهوشی مورد استفاده، احتمالاً مهمترین عامل در بروز اختلالات حافظه ناشی از درمان، طرز قرار دادن الكترودها است. مطالعات اصولی نشان می‌دهند كه درمانهای دو طرفه نسبت به درمانهای یك طرفه بر روی نیمكره غیر غالب، با اختلال حافظه كلامی‌شدیدتری همراهند. اختلال حافظه یكی از عوارض جانبی درمان الكتروشوك است و هیچ ربطی به فواید بالینی این روش درمانی ندارند. تلاشهایی بمنظور پیشگیری از بروز اختلال حافظه با استفاده از روشهای دارویی صورت گرفته ولی هیچكدام از آنها موفقیت چشمگیری و یا تأثیر چندانی بر روی علایم بالینی نداشته اند.

برای دیدن قسمت های دیگر این تحقیق لطفا” از منوی جستجوی سایت که در قسمت بالا قرار دارد استفاده کنید. یا از منوی سایت، فایل های دسته بندی رشته مورد نظر خود را ببینید.

با فرمت ورد

Leave a comment