دانلود پروژه رشته پزشکی درباره انتروباكتریاسه – قسمت سوم

دانلود پایان نامه

عفونت شكمی: شكم دومین محل شایع درگیر در عفونتهای ناشی از E.Coli در خارج از روده می باشند. قسمت اعظم عفونتهای شكمی ناشی از E.Coli در خارج از بیمارستان رخ می دهند. هر حادثه محركی كه سبب از هم گسیختگی مخاط روده (خصوصاً مخاط كولون) گردد، اغلب منجر به ایجاد پریتونیت حاد (پریتونیت ثانویه) می‌گردد. این روند معمولاً چند میكروبی بوده ولی، E.Coli در اكثر موارد جدا گشته است. تشكیل آبسه درون پریتوئن ممكن است به دنبال مرحله حاد رخ داده و یا نتیجه خروج ساب كلینیكال مدفوع (بعنوان مثال دیور تیكولیت، آپاندیست حاد) باشد آبسه های داخل پریتوئن تقریباً همیشه چند میكروبی هستند. ولی E.Coli شایعترین باسیل گرم منفی جدا شده در این موارد می باشد. همچنین E.Coli اكثر اوقات سبب بروز آبسه های اولیه كبدی، آبسه های كبدی در زمینه بیماری های صفراوی یا انسداد صفراوی،‌كله سیستیت، كلانژیت سپتیك، آبسه های پانكراس و پودوسیست های عفونی پانكراس می‌گردد. این ارگانیسم علت اصلی پریتونیت باكتریال خود به خودی بوده و معمولاً در بیمارانی كه آسیت ناشی از سیروز یا گاهاً بدخیمی دارند دیده می شوند. گاهی اوقات E.Coli سبب بروز آبسه های طحالی و پریتونیت همراه با دیالیز پریتونئال می‌گردد(2).

نکته مهم : برای استفاده از متن کامل تحقیق یا مقاله می توانید فایل ارجینال آن را از پایین صفحه دانلود کنید. سایت ما حاوی تعداد بسیار زیادی مقاله و تحقیق دانشگاهی در رشته های مختلف است که می توانید آن ها را به رایگان دانلود کنید

پنومونی: E.Coli معمولاً یكی از علل پنومونی در نظر گرفته نمی شود. باسیل های گرم منفی انتریك مسئول 5-2 درصد از موارد پنومونی كسب شده از جامعه می باشد. زیرا این ارگانیسم ها فقط به صورت گذرا در اوروفارنكس در تعداد كمی از افراد سالم كلونیزه می گردند. در مقایسه، كلونیزاسیون دهانی E.Coli و باسیل های گرم منفی دیگر با شدت بیماری و استفاده از آنتی بیوتیك افزایش می یابد. بنابراین باسیلهای گرم منفی از علل شایع پنومونی كسب شده از مقیمان مؤسسات مراقبتی طولانی مدت می باشند و شایع ترین علت پنومونی كسب شده از بیمارستان خصوصاً در بیامران پس از عمل جراحی و یا بیماران بستری در بخش مراقتبتهای ویژه می باشد. علی رغم تفاوتهای شاخص در مؤسسات عموماً E.Coli سومین و یا چهارمین ارگانیسم شایع از باسیل های گرم منفی پس از پسودوموناس و كلبسیلا در این موارد می باشد. صرفنظر از میزبان،‌بیماری شدید و میزبان مرگ و میر بالا (60-20 درصد) معمولاً در موارد پنومونی باسیلهای گرم منفی دیده می شود. نكروز بافتی، احتمالاً به علت سیتوتوكسین های تولید شده از باسیل های گرم منفی معمول است. عفونت معمولاً با آسپیراسیون در حجم كم كسب می گردد، ولی گاهی اوقات از طریق گسترش خونی رخ می دهد. در این موارد افیلترهای ندولر چند كانونی (Multifocal) دیده می شود.

مننژیت: ExPEC از علل عمده مننژیت در ماه اول زندگی است. قسمت اعظم سوش های مسئول سروتیپ كپسولر K1 دارند. خارج از این موارد مننژیت ناشی از E.Coli شایع نمی باشد و غالباً‌در موارد سیروز یا از هم گسیختگی مننژ ناشی از جراحی و یا تروما رخ می دهند(2).

سلولیت / عفونت اسكلتی – عضلانی : عفونتهای مهم زخم های دكوبیتوس و اندام تحتانی در بیماران دیابتی یا افراد دیگری كه دچار اختلالات عصبی می باشند، معمولاً چند میكروبی هستند.

E.Coli عموماً در عفونت دكوبیتوس و گاهاً در عفونتهای اندام تحتانی در این بیماران سهمی هستند. E.Coli گاهی اوقات سبب بروز سلولیت محل سوختگی یاعفونت زخم جراحی خصوصاً در زمان منشأ گیری عفونت از نزدیكی پریتوئن می گردد. استئومیلیت ثانویه در این موارد میتواند رخ دهد. استئومیلیت گرفته شده از طریق خون خصوصاً استئومیلیت اجسام مهره ای شایع تر از آن می باشد كه در نظر گرفته می شود و در بعضی از سری ها تا 10 درصد موارد را شامل می شود. گاهی اوقات E.Coli سبب عفونت وسایل ارتوپدی می گردد و به ندرت سبب میوزیت كسب شده از خون می‌گردد. میوزیت یا فاشئیت ران باید از نظر نسج شكمی كه سبب گسترش آلودگی شده بررسی گردند(2).

عفونت اندوواسكولر: سوش های E.Coli خارج روده ای سبب بروز عفونتهای معدود وسایل داخل عروقی می گردند علی رغم اینكه شایع ترین علت باكتریمی می باشند با این حال E.Coli به ندرت بر روی دریچه های طبیعی قلب قرار می گیرد و از علل ناشایع آندوكاردیت دریچه های پروستاتیك می‌باشد. همچنین عفونتهای آنوریسم ها و پیوندهای عروقی ناشی از E.Coli معمول نمی باشند(2).

عفونتهای متفرقه :‌E.Coli تقریباً‌باعث بروز عفونت در هر عضو و محلی می‌گردد. این ارگانیسم تعداد معدود ولی هنوز قابل توجهی از موارد عفونتهای محل زخم جراحی (بعنوان مثال مدیاستینیت) و مواردی از سینوزیت عارضه دار را شامل می گردد. E.Coli بندرت سبب اندوفتالمیت می‌گردد(2).

باكتریمی: باكتریمی ناشی از E.Coli از هر یك از عفونتهای خارج روده ای در هر محلی میتواند ایجاد شود و میزان بروز باكتریمی كسب شده از جامعه و باكتریمی كسب شده از بیمارستان یا مراكز مراقتبتهای طولانی مدت مساوی می باشند. بطور كلی، E.Coli و استافیلوكوك اورئوس شایع ترین ارگانیسم های جدا شده از خون می باشند. (طیف E.Coli بین 37-16 درصد می باشد.) زمانی كه E.Coli از خون جدا می گردد، تقریباً همیشه از نظر بالینی مشخص است. تقریباً 15 درصد از باكتریمی ها با شوك سپتیك عارضه‌دار می شوند. دو سوم باكتریمی ها از دستگاه ادراری منشأ می‌گیرند. این عفونت‌ها خصوصاً در موارد پیلونفریت یا انسداد (شامل سوندهای ادراری گره خورده) یا دستكاری دستگاه ادراری در زمان وجود E.Coli شایع می باشند. با این حال باید تعیین دستگاه ادراری بعنوان منبع باكتریمی E.Coli در زمان فقدان علائم علی رغم وجود كشت مثبت دقت نموده باكتریوری بدون علامت خصوصاً در زنان حتی در صورت عدم استفاده از سوند مثانه شایع بوده و میزان شیوع آن 25-15 درصد پس از سن 60 سالگی می باشد. بنابراین منابع مستور شكم و دیگر منابع باید مدنظر باشند. شكم ، دومین منبع شایع محسوب شده و مسئول 25 درصد از دوره های باكتریمی تلقی می‌گردد. گر چه بیماری انسدادی مجاری صفراوی (سنگ ، تومور) از هم گسیختگی شدید روده مسئول بسیاری از موارد باكتریمی E.Coli می‌باشند، ولی بعضی از منابع شكمی دیگر مانندآبسه ها از نظر بالینی هیچ علامتی ندارند و تشخیص آنها از طریق معاملات تصویربرداری (بعنوان مثال CT اسكن) مقدور می باشد. بافت نرم، استخوان و عفونت ریوی علل بعدی شایع باكتریمی می باشند. همانطور كه در بالا ذكر شد، آندوكاردیت شایع نمی باشد و فقط در دو مورد از 861 مورد باكتریمی در سری های اخیر روی داده است. در مواردی كه تب و نوتروپنی ناشی از شیمی درمانی وجود دارد E.Coli یكی از علل شایع باكتریمی می باشد و معمولاً ثانویه به موكوزت روده ای رخ می‌دهد. در این موارد احتیاط بر این است كه عفونتهای اطراف ركتوم یا سیفلیس ابتدا رد گردند. سوش های ExPEC شایع ترین علل سپسیس نوزادی می باشند(2).

تشخیص: سوش هایی از E.Coli كه سبب بروز عفونتهای خارج روده ای می گردند، در عرض 24 ساعت بر روی كشت های استاندارد تشخیص هم بصورت هوازی و هم بیهوازی رشد كرده و در آزمایشگاه به سادگی قابل تشخیص می گردند. بیش از 90 درصد این سوش ها تخمیر كننده های سریع لاكتوز هستند(2).

درمان: گر چه E.Coli بعنوان یك پاتوژن دوستدار و حساس به آنتی بیوتیك در نظر گرفته می شود ولی موارد گزارش شده بروز مقاومت طی دهه اخیر رو به افزایش گذاشته است. بطور كلی شیوع بروز مقاومت به آمپی سیلین استفاده تجربی از آنراحتی در موارد عفونتهای كسب شده از جامعه، منع نموده است. میزان بروز مقاومت علیه سفالوسپورین های نسل اول و كوتریموكسازول مورد سوش های كسب شده از جامعه در ایالات متحده رو به افزایش است (25-4 درصد) و در اروپا و در كشورهای در حال توسعه حتی بالاتر است(2).

در یك بررسی انجام شده روی بیماران بستری، عفونت ادراری در بیمارستان های یزد كه در سال 78-1377 انجام شد 6/91 درصد موارد به آمپی سیلین و 8/56 درصد به كوتریموكسازول مقاوم بوده اند(6).

جای تعجب نیست كه سوش های جدا شده از بیمارستان ها و مراكز مراقبتهای طولانی مدت نسبت به سوش های كسب شده از جامعه مقاومتر می باشند. مقاومت بالا (40-30 درصد) به آموكسی سیلین، كلاونیك اسید و پی پراسیلین گزارش شده است. خوشبختانه، مقاومت به سفالوسپورین نسل دوم و سوم (میزان متوسط 2 و 3 درصد طبق گزارش 1998 مركز مطالعات عفونتهای بیمارستانی ملی)، سفالوسپورین های نسل چهارم، كینولون ها، مونوباكتام ها (بعنوان مثال آزترونام)، كارباپنم (بعنوان مثال ایمی پنم) و آمینوگلیكوزیدها عموماً در همه سوش ها كمتر از 10 درصد بوده است. یك استثناء در حجم زیاد (در بیماران مبتلا به لوسمی و گیرندگان پیوند) بعنوان پروفیلاكسی از كینولون ها استفاده شد. در این موارد مقاومت مشخص به كینولون ها دیده می شود. اكتساب پلاسمیدی قابل انتقال كه ژن های حاوی بتا – لاكتامازهای وسیع الطیف را در خود دارند (ESBLs) و دیگر شاخص های بروز مقاومت رو به افزایش است. اصل درمان در تمامی سندرمهای اسهالی،‌جایگزین مناسب آب و اكترولیتها است. استفاده پروفیلاكتیك از آنتی بیوتیك به منظور پیشگیری از بروز اسهال مسافران خصوصاً در موارد بروز میزان بالای مقاومت آنتی بوتیكی باید اجتناب كرد. هنگامی كه اسهال از موكوس و خون پاك می‌گردد؛ درمان زودرس با كینولون ها مشخصاً باعث كاهش دوره بیماری می‌گردد و استفاده از لوپرامید ممكن است علائم را چند ساعتی مسكون نماید. از آنجایی كه آنتی بیوتیك ها ممكن است میزان بروز HUS را افزایش دهند درمان STEC مورد بحث و اختلاف نظر است. این عمل احتمالاً از طریق افزایش رهاسازی سم شبیه شیگا صورت می‌گیرد(2).

مكانیسم های ایجاد مقاومت دارویی: سه مكانیسم اصلی وجود دارد كه باعث ایجاد مقاومت باكتری ها در برابر دارو می‌شود:

1- تولید آنزیمهایی توسط باكتری كه دارو را غیر فعال می‌كند: مثل بتا – لاكتامازها كه پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها را با شكست حلقه بتا – لاكتام دارو را غیر فعال می‌كنند.(7)

2- سنتز هدف های تغییر یافته توسط باكتری ها كه در برابر آنها دارو اثر نمی‌كند: مثال پروتئین موتاسیون یافته در جزء 30S ریبوزوم كه منجر به مقاومت نسبت به استرپتومایسین می‌شود و متیله شدن جزء rRNA 23S كه منجر به مقاومت نسبت به اریترومایسین می‌شود(7).

3- تغییر نفوذپذیری باكتری ها بطوری كه غلظت مؤثر از دارو در داخل سلول ایجاد نمی‌شود: مثل تترا سیكلین كه در باكتری های مقاومت نسبت به باكتری های حساس كمتر جمع می شود(7).

اكثر مقاومت های دارویی بستگی به تغییر ژنتیكی در ارگانیسم دارد. چه بصورت موتاسیون كروموزومی و چه بصورت پلاسمید یا ترانس پوزون. تغییرات ژنتیكی اهمیت كمتری دارند(7).

بیان مسئله و اهمیت موضوع

E.Coli یكی از كوكوباسیلهای گرم منفی و از اعضای انتروباكترویاسه بوده(1) و این ارگانیسم به طور معمول در آب و خاك رشد می‌كند و اصولاً یك پاتوژن كسب شده از جامعه در نظر گرفته می‌شود(2) و باعث بیماریهای متعددی در انسان از قبیل عفونتهای ادراری و كیسه صفرا و مجاری صفراوی، عفونتهای گوارشی، باكتریمی و عفونت زخم می‌شود. E.Coli یكی از فلور طبیعی روده و همچنین گاهی اوقات فلور دستگاه ژنیتال در خانم ها می باشد. E.Coli از شایعترین علت عفونت دستگاه ادراری(8) و تقریباً‌علت 90% اولین عفونتهای ادراری در زنان جوان است(2). اگر چه E.Coli به عنوان یك پاتوژن حساس به آنتی بیوتیك شناخته شده است ولی در موارد گزارش شده بروز مقاومت طی دهه اخیر رو به افزایش گذاشته است.(9) با توجه به كثرت بیماریهای ناشی از E.Coli و اینكه در بسیاری مواقع لازم است قبل از رسیدن پاسخ آنتی بیوگرام پزشك اقدام به درمان نماید، لازم است پزشكان از وضعیت مقاومت در نواحی مختلف آگاهی داشته باشند تا از تجویز بی رویه آنتی بیوتیكها پیشگیری شود.

مروری بر مطالعات مشابه:

در مطالعه ای كه در سال 2007 در كشور ایتالیا بر روی موارد كشت ادرار صورت گرفته است 3/55% موارد(بیشترین موارد) اشرشیا كولی بوده است. كه میزان حساسیت دارویی به قرار زیر بوده است: آمپی سیلین 3/51% كوتریموكسازول 6/74% ؛ جنتامایسین 9/87% ، سفتازیدیم 1/95% در ضمن میزان مقاومت در جنس مذكر و نیز با افزایش سن، افزایش داشته است(10).

در مطالعه دیگری كه در سال 2006 در كشور نپال در عرض یكسال بر روی 1680 نمونه كشت ادرار انجام گرفته است. بیشترین درصد میكروب كشت شده مربوط به E.Coli با 4/59% بوده است، و میزان حساسیت E.Coli به آمیكاسین 98% ، جنتامایسین 9/87% ، سفتازیدیم 8/80% و كوتریموكسازول 9/77% بوده است.(11)

در مطالعه دیگری كه در سال 2006 بر روی 2724 نمونه ادرار در اسپانیا انجام شده است بیشترین میكروب كشت شده E.Coli با میزان 73% بوده است و میزان حساسیت به سفكسیم 8/95% ، نیتروفورانتوئین 3/94% و 2/77% برای سیپروفلوكساسین بوده است(12).

در مطالعه ای كه در طی سالهای 2005-2004 در كانادا صورت گرفته است، میزان مقاومت به كوتریموكسازول 5/66% و سیپروفلوكساسین 8/10% بوده است(13).

در مطالعه دیگری كه در طی سالهای 2005-2004 در روسیه بر روی موارد كشت ادرار انجام گرفته است. بیشترین میزان باكتری مربوط به E.Coli با 9/73% بوده است. و میزان مقاومت آن به آمپی سیلین 1/33% ، كوتریموكسازول 4/19% و فلوروكینولون ها 8/4% بوده است(14).

در مطالعه ای كه از ژانویه 2003 تا ژانویه 2004 در تركیه بر روی كودكان انجام شده است بیشترین میزان میكروب به دست آمده از نمونه های ادراری مربوط به E.Coli به میزان 87% بوده است كه میزان مقاومت به آمپی سیلین 2/74% ، كوتریموكسازول 3/61% ، سفرتریاكسیون 5/7% ، و سیپروفلوكساسین 12% بوده است(15).

در مطالعه دیگری كه در طی نوامبر 2003 تا اكتبر 2004 در 20 منطقه مختلف اسپانیا در زنان با UTI انجام شده است بیشترین میكروب به دست آمده E.Coli بوده كه میزان مقاومت به آمپی سیلین 1/52% و كوتریموكسازول 26% كینولون ها 18% بوده است. و در گروه زنان بالای 65 سال سن، میزان مقاومت به سیپروفلوكساسین 29% و در زیر 65 سال 13% بوده است(16).

در مطالعه دیگری كه در سال 2004 در كشور ونزوئلا در طی 7-5 سال بر روی 256 كودك دچار UTI انجام شده است میزان مقاومت E.Coli به آمپی سیلین 4/56% ، جنتامایسین 9/4% و سفوروكسیم 1/3% بود و میزان مقاومت به كوتریموكسازول در طی این سالها افزایش نشان داده است(17).

در مطالعه دیگری كه در طی سپتامبر 2002 لغایت آگوست 2003 در اتیوپی بر روی كشت های ادرار انجام شده است بیشترین میزان میكروب كشت شده مربوط به E.Coli با 2/40% و با موارد بالای مقاومت چند دارویی بوده است(18).

برای دیدن قسمت های دیگر این تحقیق لطفا” از منوی جستجوی سایت که در قسمت بالا قرار دارد استفاده کنید. یا از منوی سایت، فایل های دسته بندی رشته مورد نظر خود را ببینید.

با فرمت ورد

Leave a comment