دانلود پروژه رشته پزشکی در مورد فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویكس – قسمت دوم

دانلود پایان نامه

آندومتریوزیس Endometriosis

آندومتریوزیس در بافتهای متفاوتی دیده می‌شود كه شایعترین آنها به ترتیب عبارتند از: تخمدان‌ها، لیگامانهای رحمی، سپتوم ركتوواژینال، پریتوئن لگنی، آپاندیس و …

آندومتریوز شایعترین علت بستری زنان 15 تا 45 ساله در بیمارستان‌ها محسوب می‌گردد و 30 تا 40 درصد مبتلایان به این ضایعه نهایتاً دچار ناباروری می‌گردند كه مهمترین عارضه این بیماری است. از آنجائیكه تائید تشخیص آندومتریوزیس نیازمند عمل جراحی می‌باشد در مورد میزان شیوع آن اطلاعات كاملاً قطعی وجود ندارد ولی برخی مراجع فراوانی معادل 10 درصد كل زنان را نزدیك به واقعیت می‌دانند و در آمریكا بنظر می‌رسد این میزان بین 1 تا 7 درصد باشد.

نکته مهم : برای استفاده از متن کامل تحقیق یا مقاله می توانید فایل ارجینال آن را از پایین صفحه دانلود کنید. سایت ما حاوی تعداد بسیار زیادی مقاله و تحقیق دانشگاهی در رشته های مختلف است که می توانید آن ها را به رایگان دانلود کنید

علیرغم آنچه ذكر گردید در مورد هیستركتومی‌های مرتبط با آندومتریوزیس اطلاعات دقیقی وجود دارد به این ترتیب كه مشخص گردیده این ضایعه تنها مسئول 5 درصد موارد هستركتومی بوده و در بیش از 90 درصد موارد تشخیص قبل از عمل این ضایعه با یافته‌های پاتولوژیك پس از آن تطابق می‌نماید.

تشخیص پاتولوژی

تشخیص میكروسكوپیك اندومتریوزیس بر اساس دو مورد از 3 یافته زیر می‌باشد:

1- وجود غدد اندومتر

2- وجود استرومای اندمتر

3- وجود پیگمان هموسیدرین

پولیپ‌های آندومتریال

عمده پولیپ‌های آندومتریال نئوپلاسم‌های واقعی نبوده و در حقیقت از نواحی محدودی هیپرپلاستیك به همراه تغییرات كیستیك غددی تشكیل یافته‌اند. غدواستیرومای پولیپ‌های آندومتر در برابر تحریكات پروژسترونی مقاوم بوده و ثبات خود را طی فازهای مختلف رحمی حفظ می‌نمایند البته به ندرت پولیپ‌های واجد بافتهای فعال و عملكردی نیز گزارش گردیده‌اند.

تشخیص این ضایعات بر اساس الگوی كلی و ظاهری تومور راحت‌تر انجام می‌گیرد تا یافته‌های میكروسكوپیك آن.

تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان پولیپ‌های آندومتر معمولاً بر اساس علایم بالینی بیمار، تعداد و وسعت ضایعات و وضعیت جسمی و سنی بیمار انجام می‌گیرد كه می‌تواند شامل طیف وسیعی از روشهای درمانی محافظه كارانه یا جراحی را در برگیرد.

هیپرپلازی آندومتر

هیپرپلازی آندومتر به علت ارتباط اتیولوژیك با بروز DUB (به عنوان دومین علت DUB پس از سیكل‌های بدون تخمك‌گذاری) و احتمال ایجاد تغییرات نئوپلاستیك مرتبط با كارسینوم آندومتریال از اهمیت فراوانی برخوردار است.

امروزه مشخص گردیده كه هیپرپلازی آندومتر در اثر تحریكات استروژنیك قوی و طولانی مدت و فقدان فعالیتهای پروژسترونی مناسب ایجاد می‌گردد. (unopposed strogenic effeet) این وضعیت در حقیق ریسك فاكتور اصلی برای ایجاد كارسینوم آندومتر نیز تلقی می‌گردد. برخی از حالاتی كه با ایجاد شرایط فوق موجب بروز هیپرپلازی اندومتر می‌گردند عبارتند از سیكل‌های بدون تخمك‌گذاری مكرر و متوالی، بیماری‌های تخمدان پلی كیستیك (از جمله سندرم stein leventhal)، تومورهای فعال سلولهای گرانولوزای تخمدان و تجویز طولانی مدت مواد استروژنیك

طبقه بندی صحیح و تعیین میزان دقیق آتیپی در هیپرپلازی آندومتر از اهمیت فراوانی برخوردار می‌باشد و تعبیر بكار گرفته شده توسط پاتولوژیست است كه پزشك را در انتخاب روش درمانی مناسب از درمان دوره‌ای با پروژستین تا هیستركتومی راهنمایی می‌كند.

هیپرپلازی آندومتر به 3 نوع Atypical, complex, (cystic) simple تقسیم می‌گردد كه نحوه افتراق میكروسكوپیك این 3 نوع ضایعه به شرح زیر است:

1- در انواع ساده (simple) غدد آندومتر دیلاتاسیون پیدا كرده و شكل cystic پیدا می‌كنند و پوشش این غدد از نوع لیفراتیو با جوانه‌زنی (budding) اندك بوده و فاقد آتی پی می‌باشند.

2- در انواع complex همانند نوع ساده پوشش غدد پرولیفراتیو و بدون آتی‌پی بوده ولی جوانه‌زنی‌ها (budding) فراوان وجود دارد.

3- نوع Atypic (آتیپیك) در هر یك از دو نوع قبلی ممكن است روی دهد و با تغییرات آتیپیسم از آنها متمایز می‌گردد اهمیت این نوع در وجود احتمال بالای بروز بدخیمی در این ضایعات می‌باشد.

كارسینوم آندومتر

كارسینوم آندومتر مهاجم‌ترین و شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی مونث در آمریكا بوده و حدود 7% كل نئوپلاسم‌های دستگاه تناسلی مونث (بجز بدخیمی‌های پوستی) را تشكیل می‌دهد.

این ضایعه اغلب در سنین بالا روی می‌دهد به نحوی كه در سنین زیر 40 سالگی بسیار نادر بوده، در 80 درصد موارد ضایعه پس از یائسگی كشف می‌گردد و بزرگترین گروه مبتلایان زنان بین 55 تا 65 ساله می‌باشند.

ریسك فاكتورهای اصلی كارسینوم آندومتر عبارتند از:

1- چاقی

2- دیابت

3- فشار خون بالا

4- عدم تخمك‌گذاری یا اختلال تخمك‌گذاری

5- ناباروری

6- استفاده طولانی مدت از هورمونهای استروژنی

7- تومورهای سلولهای تكال و گرانولوزای فعال تخمدانی

8- دیس ژنزی گنادال (سندرم ترنر)

9- پرتودرمانی (رادیوتراپی) لگنی

10- مصرف طولانی مدت تاموكسی فن (برای درمان سرطان سینه)

آدنوكاسینوم آندومتر 80 درصد بدخیمی‌های آندومتر را تشكیل می‌دهد كه از این بین 50 درصد تمایز یافته (grade I) 35 درصد نیمه تمایز یافته (grade II) و 15 درصد تمایز نیافته‌اند (grade III)

علایم بالینی و تشخیص

خوشبختانه علیرغم مهاجم بودن كارسینوم آندومتر از آنجائیكه اغلب موجب خونریزی پس از یائسگی می‌گردد به سرعت تشخیص داده شده و در مراحل اولیه درمان می‌گردد.

كارسینوم آندومتر می‌تواند مدتی بدون علامت باقی بماند ولی اغلب موجب بروز خونریزی غیرطبیعی، لكوره و در مراحل پیشرفته بزرگی رحم می‌گردد در صورت شكل بالینی به این ضایعه تشخیص باید با كورتاژ آندومتر و آزمایش میكروسكوپیك تائید گردد.

پیش آگهی

پیش‌آگهی كارسینوم آندومتر به میزان فراوانی به مرحله بالینی (clinical staging) و درجه بافت‌شناسی (histologic grading) ضایعه در هنگام تشخیص بستگی دارد.

در آمریكا حدود 80 درصد مبتلایان به هنگام تشخیص در مرحله بالینی I و دارای ضایعات تمایز یافته می‌باشند. انجام عمل جراحی در مرحله I بیماری با میزان بقایی معادل 90 درصد، در مرحله II 30 تا 50 درصد و در مراحل بالاتر حدود 20 درصد برای 5 سال همراه می‌باشد.

Staging كارسینوم آندومتر در سیستم FIGO سیستم درجه‌بندی FIGO عمدتاً بر اساس الگوی رشد تومور و به میزان كمتری بر اساس درجه آتیپی سلولی تعریف گردیده است.

Stage IA

Stage IB

Stage IC

Stage IIA

Stage IIIB

Stage IIIA

Stage IIIB

Stage IIIC

Stage IVA

Stage IVB

تومور محدود به آندومتر

ضایعه نیمی از دیواره میومتر را درگیر كرده

ضایعه بیش از نیمی از میومتر را گرفتار كرده

درگیری غددی آندوسرویكس

درگیری استرومای سرویكس

درگیری ضمائم رحمی یا سروز رحم یا سیتولوژی مثبت پریتوئن

متاستاز به واژن

متاستاز به غدد لنفاوی لگنی یا پاراآئورتیك

درگیری مثانه یا مخاط روده

متاساز دوردست

از دیدگاه تشخیص متاسفانه تست پاپ اسمیر از كفایت لازم برای غربالگری مناسب كارسینوم آندومتر برخوردار نبوده و تنها در 50 درصد موارد مثبت خواهد بود. وجود سلولهای آندومتریال طبیعی در سیتولوژی‌های سرویكس ممكن است با توجه به وضعیت بالینی و LMP بیمار علامتی از هیپرپلازی یا كارسینوم آندومتر باشد واندیكاسیونی برای انجام آزمایشات سیتولوژیك آندومتر توسط وسایل اختصاصی‌تر تلقی می‌گردد.

گسترش و متاستاز

شایعترین مكانهای گسترش خارج رحمی آدنوكارسینوم‌های آندومتر، غدد لنفاوی لگنی، پاراآئورتیك و تخمدانها می‌باشند. متاساز به غدد لنفاوی تنها در 5 الی 25 درصد تومورهای درجه بالا (high grade) در stage I روی می‌دهد و در 8 درصد موارد كارسینوم‌های آندومتر بطور همزمان با كارسینوم تخمدان دیده می‌شوند و در صورتیكه تشابه میكروسكوپیك بین دو ضایعه وجود داشته باشد تصمیم‌گیری در مورد اینكه ایندو تومورهایی مستقل هستند یا یكی از آنها متاستاز دیگری است مشكل خواهد بود.

متاستاز‌های دوردست اغلب در ریه، كبد، استخوان، CNS و پوست روی می‌دهد و شایعترین محل عود ضایعات پس از درمان واژن و لگن می‌باشند.

درمان

درمان رایج كارسینوم‌های آندومتر هیستركتومی به همراه برداشتن دو طرفه ضمائم رحمی (bilateral salpingo-oophorectomy) است كه بسته به ضایعه می‌تواند با برداشتن غدد لنفاوی لگنی و پاراآئورتیك نیز همراه گردد.

تحقیقات اخیر نشان داده است رادیوتراپی كه تا سالهای اخیر به صورت درمان همراه با هیستركتومی بطور رایج انجام می‌گرفته بجز برخی موارد خاص از ارزش درمانی چندانی برخوردار نمی‌باشد و امروزه استفاده از این متد بطور روتین توصیه نمی‌گردد.

عود تومور در 50 درصد موارد به صورت عود موضعی، در 28 درصد موارد به صورت متاستاز دور دست و 21 درصد موارد به صورت توام و به فاصله 2-1 سال پس از درمان اولیه دیده می‌شود و موارد عود موضعی ضایعه را می‌توان به نحو موفقیت‌آمیزی با پرتودرمانی وسیع درمان نمود.

Malignant mixed mullerian tumor(n\miced mesodermal tumor)

تومورهای مختلط مولرین بدخیم نئوپلاسم‌های مهاجم و پیشرونده‌ای هستند كه بخصوص در سنین بالاتر و پس از یائسگی دیده می‌شوند. این ضایعات اغلب موجب خونریزی رحمی غیر طبیعی و بزرگ شدن رحم می‌گردند. و محل شایع ایجاد آنها دیواره خلفی در ناحیه فوندوس رحم می‌باشد. از دید ماكروسكوپی این ضایعات توده‌هایی بزرگ، نرم، پولپوئید هستند كه در آندومتر و میومتر رشد می‌نماید و در برخی موارد از دهانه سرویكس خارج می‌شوند و از نظر میكروسكوپیك این ضایعه مخلوطی از اجزای كارسینوماتوز و ساركوماتوز آندومتر می‌باشد.

این ضایعات گاهی واجد اجزاء نورواكتودرمال (neuroectodermal) می‌باشد ولی به واسطه بروز در سنین بالاتر و فقدان اجزاء بافتهای جلدی، گلیال و تیروئید از تراتوم‌ها قابل افتراقند.

تومورهای مولدین مختلط نئوپلاسمهایی به شدت مهاجم‌تر از كارسینوم‌های آندومتریال بوده و گسترش و متاستاز به ارگانهای مجاور یا دوردست در آنها بسیار شایع است. پیش آگهی این ضایعات در صورتی كه در هنگام عمل جراحی به خارج از رحم گسترش پیدا كرده باشند بسیار ناامید كننده است و تنها در مواردی كه كمتر از نیمی از میومتر گرفتار باشد می‌توان انتظار بقاء مناسب پس از عمل جراحی را داشت.

روش درمانی انتخابی در مورد این ضایعات هیستركتومی كامل شكمی به همراه برداشتن دو طرفه ضمائم رحمی و لنفادنكتومی لگنی می‌باشد.

Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo – ooporectomy pelvic lymphadenectomy                             and

در مورد انجام رادیوتراپی و میزان تاثیر آن در درمان این ضایعه توافق نظر وجود ندارد و برخی مراجع آنرا توصیه می‌نمایند.

لیومیوم‌های رحمی (uterine leiomyome)

لیومیوم‌های رحمی شایعترین تومورهای لگنی زنان می‌باشند. میزان بروز كلی این ضایعات 10 درصد و میزان شیوع آن در جمعیت زنان بالای 50 سال حدود 40 درصد در نظر گرفته می‌شود. این ضایعات اغلب كوچك و بدون علامت بوده و تشخیص داده نمی‌شوند ولی بررسی‌های دقیق بر روی نمونه‌های هیستركتومی نشان می‌دهد كه لیومیوم‌های رحمی یكی از تشخیص‌های بعد از هیستركتومی می‌باشند. در یك مطالعه دقیق و سیستماتیك كه اخیراً بر روی 100 مورد هیستركتومی انجام گرفته در 77 نمونه لیومیوم رحمی كشف گردید كه از این بین 84 درصد ضایعات چندكانونی بودند، میزان شیوع و تمایل به تعدد تومورها در سیاهپوستان به مراتب بیش از سفید‌پوستان می‌باشد.

لیومیوم‌های رحمی نئوپلاسم‌های خوش خیم و وابسته به استروژن می‌باشند بنابراین تقریباً هیچگاه ضایعات جدیدی پس از یائسگی ایجاد نمی‌گردند و ضایعات بی‌علامت قبلی علامتدار نگردیده، بلكه تحلیل می‌روند و دچار كلسیفیكاسیون می‌گردند. عكس این وضعیت در دوران حاملگی اتفاق می‌افتد به این ترتیب كه اغلب لیومیومهای رحمی در دوران بارداری بزرگتر می‌شوند و حتی ممكن است به چندین برابر اندازه قبل از حاملگی برسند.

علایم

لیومیوم‌های رحمی معمولاً به 3 نوع زیر مخاطی (submucosal) زیر سروزی (subserosal) و داخل دیواره‌ای (Interamural) تقسیم می‌شوند كه بر حسب اندازه و موقعیتشان ممكن است علامتدار شوند.

ضایعات زیر مخاطی بیش از سایر ضایعات علامتدار گردیده و شایعترین علایم بالینی در مبتلایان به؛ لیومیوم‌های رحمی عبارتند از: خونریزی غیرطبیعی رحمی، سقط خودبخودی، دردهای لگنی و تكرر ادرار.

از عوارض دیگر لیومیوم‌های رحمی می‌توان پرزانتاسیون‌های جنینی نامناسب، اینرسی رحمی و خونریزی پس از زایمان، اختلال باروری و مسدود شدن حالب را نام برد.

درمان

درمان لیومیوم‌های رحمی بر حسب تعداد و اندازه ضایعات، علایم بالینی، سن بیمار و میزان تمایل به حفظ قدرت باروری متفاوت می‌باشد.

اغلب این ضایعات بدون علامت بوده و نیازی به برداشتن آنها نمی‌باشد و از آنجائیكه احتمال بدخیم شدن آنها و تبدیل به لیومیوساركوم بسیار ناچیز و حدود 2/0 تا 7/0 درصد می‌باشد انجام عمل جراحی پیشگیرانه به منظور جلوگیری از بروز تغییرات بدخیم در مورد این ضایعات موردی نخواهد داشت. در ضایعات علامتدار (بخصوص انواع زیرمخاطی) در صورتی كه نیاز به برداشتن تومور وجود داشته باشد هیستركتومی یا میومكتومی انجام می‌گردد. معمولاً در مورد بیمارانی كه تمایل به حفظ قدرت باروری خویش دارند انجام عمل جراحی محدود مانند میومكتومی ترجیح داده می‌شود. لیومیوم‌های رحمی شایعترین علل انجام هیستركتومی و مسئول 30 درصد موارد آن می‌باشند اما امروزه روش‌های طبی نظیر بكارگیری آنالوگهای هورمونهای آزاد كننده گنادوتروپین‌ها نیز برای درمان این ضایعات و كاهش علایم بیماران استفاده می‌گردد.

برای دیدن قسمت های دیگر این تحقیق لطفا” از منوی جستجوی سایت که در قسمت بالا قرار دارد استفاده کنید. یا از منوی سایت، فایل های دسته بندی رشته مورد نظر خود را ببینید.

با فرمت ورد

Leave a comment